患者信息

35岁男性，因发热、乏力6+天，加重伴咽痛、心累气紧1+天，于2022年11月17日02:00入院。

现病史

其起病初期类似上呼吸道感染，11月10日因发热（最高体温39℃）、咽痛到当地诊所输液，被诊断为扁桃体炎。11月16日早上7点，患者出现呼吸困难、心内气紧及全身无力，遂前往当地急诊科就诊。当日10点半，患者自觉呼吸困难加重，被收入当地ICU。下午6点左右，心率降至40次/分，心电图显示为三度房室传导阻滞，当时血压与血氧饱和度正常。晚上9点，患者发生室颤、心跳骤停，当地医院立即给予气管插管及心肺复苏抢救。

四川省人民医院接到求助电话后，迅速启动ECMO团队。由于特殊情况，派车稍晚几分钟，晚上10点赶到当地医院为患者安置ECMO转机。从开始心肺复苏到循环完全恢复，约一个半小时，患者自主心率恢复，指尖脉氧饱和度及血压在少量升压药作用下可保持稳定。

既往史

体健，有少量饮酒嗜好，从事建筑行业工作。

体格检查

11月17日患者转入四川省人民医院，入院时发热，循环需靠0.48μg/（kg·min）的去甲肾上腺素维持，处于镇静镇痛状态，瞳孔光反射迟钝，全身多处散在红斑，皮肤潮红，腹部稍膨隆，下肢无水肿。

初步诊断

1.暴发性心肌炎2.心源性休克3.恶性心律失常4.心肺复苏术后5.急性肾功能衰竭6.肝功能不全

辅助检查

诊疗过程

入科后给予ECMO辅助循环、CRRT血液净化管理容量以及预防性抗感染治疗。

病因筛查与治疗调整：考虑到心肌炎病因多样，依据2013年欧洲心脏病杂志发表的心肌炎病因研究，对患者进行全面病原体筛查，包括感染性（如病毒性、曲霉菌、细小病毒B19等）、非感染性（如系统性红斑狼疮等免疫疾病、巨细胞心肌炎）及药物中毒性因素。结果显示，EB病毒、流感、甲流乙流新冠、真菌相关的G试验和GM试验等均为阴性。因无确切证据，未给予抗病毒或激素使用指征。随着循环支持及心功能改善，患者病情好转迅速，入院三天后停用镇静剂，计划进行清醒ECMO治疗。撤机前进行肺部CT检查，期间患者肺部情况基本稳定，表现为双下肺少量胸腔积液、部分肺不张及坠积性肺炎。

病情变化与感染应对

1) 突发咯血与休克：11月26日，患者在等待转院过程中，突发咯血及严重休克。血压降至57/20 mmHg，体温39℃，立即给予床旁气管插管，去甲肾上腺素剂量增至0.72 μg/（kg·min）。复查心脏超声，显示收缩功能良好。纤支镜检查发现气道充血、出血，肺部影像学提示感染加重。肺泡灌洗液涂片回报革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌，血培养报革兰氏阳性球菌。肺泡灌洗液NGS结果显示人型支原体序列数十万多，屎肠球菌八千多，解脲脲原体四千多，白细胞上升至16000，C反应蛋白仍高达191 mg/L，肾功能未恢复，PCT较入院时有所下降。

2) 抗生素调整：鉴于人型支原体在ICU并不常见，虽可在部分正常健康人及慢性呼吸道疾病患者分泌物中培养出，但常规培养检测困难。考虑到患者病情及相关资料，文献报道人型支原体可引起肺部脓肿改变，故覆盖左氧氟沙星。对于屎肠球菌，因患者处于治疗阶段反复休克，且血培养报革兰阳性菌，虽肺部检出肠球菌通常无需覆盖，但仍调整使用利奈唑胺。同时将哌拉西林更换为亚胺培南/西司他丁。

3) 再次发热与感染：12月4日，患者病情相对稳定，肾功能衰竭情况好转，尝试脱呼吸机，但患者不耐管，停镇静药物后呼吸窘迫，体温再次升高，12月8日体温达39℃。再次下纤支镜，肺泡灌洗液为陈旧血性痰液，送检检查。此时考虑患者存在多重耐药菌风险，因其住院时间长、接受侵入性检查、长期使用呼吸机及深静脉置管等。肺泡灌洗液、血培养均检出铜绿假单胞菌，结合mNGS等综合结果，考虑为耐药铜绿假单胞菌感染。此外，人型支原体和解脲脲原体序列数仍较高，虽咨询专家得知mNGS检测可能存在比对偏差，但仍需考虑未清除病原体。血培养11月底最终鉴定为屎肠球菌，自11月20日起使用利奈唑胺治疗已持续10天，血培养仍报屎肠球菌。

4) 最终抗生素调整与康复：综合讨论及与微生物室沟通后，调整抗生素，将利奈唑胺换成万古霉素，加用多黏菌素B和环丙沙星。调整后患者体温明显好转，12月15日胸部CT较前明显好转，白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白及PCT等感染指标均明显改善。12月20日，患者成功拔管出院。