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本文中江泽飞教授系统回顾了激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌患者的治愈之路探索，并展望未来前行方向。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌。在中国，乳腺癌的新发病例数为42万，死亡病例数为12万，分别位居女性恶性肿瘤发病病例数和死亡病例数的首位和第四位。由此可见，乳腺癌已成为严重威胁国民健康的疾病。
在多层面、多领域专家学者的携手努力下，通过积极开展手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗模式，使得我国乳腺癌患者的5年生存率已达80%以上，尤其是HR+乳腺癌患者预后较好，同时随着众多抗HER-2靶向药物的问世，HER-2阳性乳腺癌患者的预后显著改善。目前，中国乳腺癌的诊疗水平已接轨世界，愈发规范和完善，患者的生存期逐渐延长，生活质量明显提高。
最初乳腺癌的治疗比较混乱，因此疗效欠佳。2009年St.Gallen全球专家共识首次提出应根据肿瘤特征和亚型予以个体化治疗，2011年St.Gallen专家共识首次确立了乳腺癌的分子亚型，开启了基于分子分型，分类而治的乳腺癌诊疗时代。就预后而言，Lunimal A和Lunimal B型乳腺癌的预后优于其他亚型，5年总生存（OS）率达90%以上，而HER2+、三阴性乳腺癌（TNBC）亚型的5年OS率仅约70%。
然而随着抗HER2治疗药物的不断丰富以及免疫治疗、化疗在TNBC领域的不断探索，HER2+乳腺癌和TNBC患者的预后显著改善，在此背景下，HR+早期乳腺癌患者的近期和远期疗效改善有限，既往的OS获益不再显著，这都提示我们应加强规范的内分泌治疗。
2009年~2011年，基于分子分型的乳腺癌精准治疗格局逐渐清晰，对于HR+早期乳腺癌患者，化疗与内分泌治疗的地位“此消彼长”。以乳腺癌21基因和70基因检测评估的复发风险评分（RS）为指导，针对HR+患者，非必要的化疗使用率大大降低。TAILORx研究前瞻性比较了HR+/HER2-且淋巴结阴性乳腺癌患者接受单纯内分泌治疗与接受内分泌联合化疗的疗效，结果发现RS≤10分的患者可仅接受内分泌治疗；RS为11~25分的患者，单纯内分泌治疗疗效非劣效于联合化疗。 MINDACT研究提示我们，以70基因检测确定基因风险， 8.7年的随访结果显示绝经后C-High/G-Low患者可能豁免化疗，但是对≤50岁绝经前C-High/G-Low患者豁免化疗仍需慎重。
综合乳腺癌21基因和70基因检测的研究发现，基因低危的绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者从化疗中获益，但不确定这种获益是否是由于化疗导致的卵巢功能抑制（OFS）。因此，2021年第3版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南更新建议，绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者淋巴结微转移或1~3个淋巴结阳性，可考虑以OFS替代化疗。
HR+早期乳腺癌患者的两大复发高峰期分别在术后2~3年和8~9年，复发和远位转移直接影响患者的长期生存，因此，对于复发和转移的HR+高危患者需强调内分泌治疗的“升阶梯”。内分泌治疗的“升阶梯”主要体现在内分泌治疗方案的强化和治疗时间的延长两方面。
治疗方案强化方面，2011年，早期乳腺癌研究协作组（EBCTCG）的研究证实了5年他莫昔芬（TAM）辅助内分泌治疗相较于未辅助治疗可带来显著生存获益。2015年，5年芳香化酶抑制剂（AI）辅助内分泌治疗被证实显著优于TAM治疗。随后开展的SOFT、ASTRRA、Hoboe-2研究均证实了在辅助内分泌治疗基础上联合OFS，可进一步改善患者的5年无病生存期（DFS），增加治愈的可能。因此，《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》中，对于HR+、绝经前、复发中高危的乳腺癌患者辅助内分泌治疗中强调与OFS指征高度匹配，并进行分层推荐。分层中的高危因素均包括阳性淋巴结≥4枚，中危因素均包括阳性淋巴结1~3枚，G3或T＞2 cm等，指南建议针对高危患者给予OFS联合AI，中危风险患者予以OFS联合TAM治疗，从而精准指导临床实践。
治疗时间延长方面，2018年，EBCTCG进行的一项Meta分析表明，无论既往接受5年TAM或AI辅助治疗的患者，延长AI治疗可显著降低复发风险。2019年，随访10年的NSABP-B42研究发现，对于HR+早期乳腺癌患者，在AI治疗5年或TAM+AI治疗5年后，继续使用5年以上的AI治疗可带来生存获益。因此，我们建议对于绝经后HR+早期乳腺癌患者，在5年内分泌治疗基础上继续延长AI的治疗；而对于绝经前HR+早期乳腺癌患者，后续应使用5年的OFS+AI治疗。
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