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之前我们分享了关于结核病人饮食、不孕、免疫和糖尿病相关的知识点，今天让我们来看看结核咯血应该怎么做？
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熟悉文学史的朋友不会陌生，肺结核一直深受广大文艺工作者“偏爱”，常常在文学经典中被广泛描写。诗人拜伦甚至表示希望自己死于肺结核，因为这样女士们会说：
看看可怜的拜伦，他弥留的样子多么有趣
大小仲马二人都喜爱假扮结核病人，经典角色茶花女便写成了肺痨；苏珊、桑塔格更说肺结核代表浪漫与高贵。中国历史上也有不少名人罹患肺结核，如鲁迅、瞿秋白、林徽因等。
而咯血是肺结核的常见并发症。人们对于口吐鲜血往往十分紧张，甚至会觉得是不治之症。影视作品中常常有这样的镜头，角色用手帕捂口，剧咳之后手帕染血，这往往预示着病情严重，这名角色很快就要领盒饭下场了。
实际上，咯血确实提示肺结核进入严重阶段，但未必已经病入膏肓，只是说明肺内的血管已经遭受到结核菌的破坏了。广大的肺结核患者需要认识这种常见并发症，从而在遇到咯血时能正确处理。
首先，什么是咯血？
咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口咳出。咯血通常需要与上呼吸道出血（口腔、鼻咽部来源，往往容易排出，不需要用力咳嗽）和消化道出血（称为呕血，往往夹杂有食物残渣）鉴别。
咯血有什么前兆？
多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有胸部不适感或咽喉不适。一旦发现先兆症状，如果您在家中，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧，以便让咯出的血液顺利排出，预防窒息。如果您在医院，应立即嘱咐病人摆放正确体位，并及时通知医生。
咯血量怎么评估？
咯血量多少不仅仅影响患者的心绪，还是医生评估病情严重程度的指标，但如何准确评估咯血量的多少却是一道难题。多少血量算是大量咯血呢？许多专家认同如下标准：即24小时内咯血量超过150ml（差不多半杯水的量）或1小时内超过100ml，就算是大量咯血。也有人认为24小时内超过300ml或500ml才能算作大量咯血。但实际评估时存在如下难点：
NO.1 口腔排出血量不代表真正血量
从肺部血管破裂出来的血液，并非马上全部从口腔排出，而我们所谓的肉眼所见咯血量只能是计算口腔排出血量，那些沉积在肺内的血液则无法评估。文献报道对大量咯血的咯血量没有统一的界定。
NO.2 不同年龄不同基础疾病的咯血不能一概而论
一个年轻人咯血，和一个老年人咯血，他们面临的风险是不一样的。老年人的心肺功能下降，有些患者甚至无力咳嗽，这时少量咯血就足以造成窒息。
NO.3 咯血情况动态改变
刚刚发病时少量咯血，往后可以快速发展为大量咯血，不能用静止的眼光看待咯血。
所以，请不要纠结这些咯血量的数字，更应该关注咯血的速度和变化、患者的基础情况等。
【TIPS: 一矿泉水瓶盖容积大约是2~3 ml，一小酒盅的容积大约是10 ml，饭店常用一玻璃杯的½大约是100 ml，一普通碗的容积大约是500 ml。】
那么咯血应该如何处理？
第
1
则
-日常护理-
NO.1 情绪
咯血病人多数精神紧张恐惧，尤其是初次咯血的病人紧张往往是导致窒息的主要原因。在病人咯血时必须让病人尽量保持冷静，安慰病人并配合好抢救工作。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂。
NO.2 饮食
大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。
NO.3 体位
在入院后1周内尽量保持卧床休息，因为下床活动可能导致破裂的肺部血管进一步受损，从而咯血增多；应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血。对大咯血病人还要求绝对卧床休息，在床上使用便盆解决大便小便。如发生咯血，病人应取侧卧位，咯血量较多时甚至要求采取头低脚高位置，让血液顺利排出。需要注意，住院后尽管已经采取治疗措施，但少量咯血仍可发展为大量咯血，这与肺部病灶的严重程度有关，故对少量咯血亦不能放松警惕。
第
2
则
-少量咯血的处理-
NO.1 初发结核病时
初发结核病时的少量咯血，通常经过卧床休息或加用止血药物后可缓解，如咯血加重则需要住院处理。
NO.2 治疗过程中
结核病是慢性病，抗结核治疗完全起效一般需要2~3周。如果在抗结核治疗早期出现少量咯血，不需要太过紧张，随着抗结核治疗进行，咯血的概率会越来越低。如果在抗结核治疗后期突然发生咯血，则需要警惕是否合并曲霉菌感染等特殊情况。
NO.3 治愈后再次出现少量咯血
咯血可以是结核病的后遗症，主要是结核病造成的支气管扩张、钙化病灶刺破血管等原因而导致咯血。此时的咯血并非代表肺结核复发，但仍需谨慎处理、鉴别诊断。
第
3
则
-咯血窒息的紧急处理-
大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。咯血时不要坐起或者站立，也不要到厕所弯腰咯血，这样的姿势会让积血难以排出，容易诱发窒息。咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛。同时还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈旧血，尽量将血轻轻咯出，以免造成呼吸道阻塞、肺不张甚至窒息。一旦发生窒息，要首先采取头低脚高姿势，保证呼吸道通畅，同时积极抢救。大咯血窒息抢救关键在于开放气道。
第
4
则
-咯血后的并发症处理-
NO.1 肺不张
由于血块堵塞支气管而造成肺不张。其治疗首先是注意加强血液(血块)的引流，并鼓励和帮助患者咳嗽，尽可能咳出堵塞物，可用雾化方式湿化气道，有利于堵塞物的排出。较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引，清除气道内的堵塞物。
NO.2 吸入性肺炎
患者咯血后常因血液被吸收而出现发热、咳嗽剧烈、血白细胞总数和（或）中性分类增高伴或不伴核左移、胸片病灶增大的情况，提示有合并吸入性肺炎可能，应给予积极充分的抗感染治疗。
NO.3 休克
大量咯血造成血流动力学不稳定，收缩压降至90 mmHg(120 kPa)以下者或导致血红蛋白明显降低时；患者因大量失血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压减小、尿量减少甚至意识丧失等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则抢救，可考虑给予输血。
第
5
则
-咯血的治疗手段-
NO.1 止血药物
最常用而有效的药物之一是垂体后叶素，但其副作用包括头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。
咯血原因 | 药物靶点 | 常用药物 |
血管壁侵蚀和破裂、血管瘤破裂、肺淤血 | 调节全身血管，“内放血”减轻肺淤血 | 血管收缩剂（垂体后叶素），血管扩张剂（酚妥拉明，硝酸甘油） |
血管通透性增高 | 稳定血管壁 | 酚磺乙胺，卡巴克洛 |
凝血因子缺陷或凝血过程障碍 | 促凝血(止血)及抗纤溶 | 凝血酶，维生素K1，鱼精蛋白，氨甲苯酸，糖皮质激素 |
NO.2 选择性支气管动脉栓塞术
内科保守治疗无效、反复发生而危及生命的大咯血可以使用此方法止血治疗。注意这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本身，且有一定的手术风险。近期疗效显著，远期效果还需进一步观察，部分患者接受介入治疗后仍有可能再次发生咯血。
NO.3 外科手术
上述方法均无效时可考虑外科手术治疗。但注意以下情况不宜手术治疗：两肺广泛弥漫性病变、出血部位不明确、全身情况差或心肺功能差不能耐受手术、凝血功能障碍者。
咯血对肺结核有强烈的提示意义，全面认识什么是咯血，咯血的严重程度评估，以及咯血的处理原则，将有助于肺结核患者配合医生，更好治疗肺结核。遭遇咯血时，切勿慌张，当正确认识肺结核并发症“咯血”，就可不必谈血色变。
作者：深圳市第三人民医院 付亮
审核：阮巧玲
本文首发自华山感染
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