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慢性心力衰竭的诊断流程丨心衰诊治

2023-11-26作者：论坛报木易资讯

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作者：南方医科大学南方医院韩渊曾庆春许顶立

上期问题答案

1. 新发心衰是否属于心衰恶化？

答：不属于。心衰恶化的定义是已有心力衰竭患者的心力衰竭症状和体征恶化，需要加强治疗，最常见的是利尿治疗。

2. 什么可能是区分需要住院的WHF和慢性门诊患者恶化的HF的最强单一生物标志物？

答：血CA-125。

Day 5：慢性心力衰竭的诊断流程

尽早明确诊断是心衰合理治疗及改善预后的关键。慢性心力衰竭（CHF）的诊断则需要存在心衰的症状和（或）体征以及心功能不全的客观证据。

典型症状包括呼吸困难、心悸、疲劳和脚踝肿胀，但往往症状和体征缺乏足够的准确性，无法单独用于诊断慢性心衰。因此需要综合分析，结合病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查结果进行判断。

day5 图1.png

图1 慢性心力衰竭主要诊断流程

注：HFmrEF=射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；LVEF=左心室射血分数

慢性心衰的主要症状和体征

详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征存在较大的个体差异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。

对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断。
体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。

表1 慢性心力衰竭的主要症状和体征

（点击查看大图）

慢性心衰的常规检查

心电图

所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图检查。

X线胸片

可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。

生物标志物

主要包括利钠肽[B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-BNP，NT-pro BNP）]，心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnT）：等。

若BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L时通常可排除急性心衰。
BNP＜35 ng/L、NT-pro BNP＜125 ng/L时通常可排除慢性心衰。

经胸超声心动图

是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。

其他检查

包括血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素等为心衰患者的初始常规检查。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查。

确定慢性心衰潜在病因

对于慢性心力衰竭的病因的检查，能够从根本上逆转心力衰竭的发生和发展，建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。

慢性心力衰竭预后的评估

下列参数与心衰患者的不良预后相关：

① LVEF下降；② 利钠肽持续升高；③ NYHA心功能分级恶化；④ 低钠血症；⑤ 运动峰值耗氧量减少；⑥ 红细胞压积降低；⑦ QRS增宽；⑧ 慢性低血压；⑨ 静息心动过速；⑩ 肾功能不全；⑪ 不能耐受常规治疗；⑫ 难治性容量超负荷等。

END

互动问题

1. 慢性心力衰竭的诊断主要依据那些方面？

2. BNP增高一定是心衰吗？

下期预告

脑钠肽检测的意义为何? 什么情况下需要检测血脑钠肽?

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作者简介

[韩渊]

南方医科大学南方医院心内科主治医师，医学博士，FSCAI，中国大湾区心脏协会泛血管医学分会委员兼秘书，广东省医学会心血管病分会肺血管组委员。

主要从事冠心病和心脏瓣膜病微创介入治疗，尤其擅长高危复杂冠脉病变和慢性完全闭塞病变的介入治疗，熟练应用IVUS、OCT、FFR、冠脉旋磨术、准分子激光、振波球囊 (shockwave)等技术。作为微创瓣膜团队核心成员，常规开展主动脉瓣狭窄TAVR手术，二尖瓣反流TEER手术。主要研究心肌再生与修复、腹主动脉瘤和超声分子成像的研究，主持广东省自然科学基金团队项目1项，参与国家自然科学基金面上项目2项，共发表文章10余篇，其中SCI文章5篇，参编“十二五”国家系列专著《冠状动脉慢性完全闭塞病变-策略技术与方法》、《慢性完全闭塞病变逆向介入治疗》等，多次应邀参加SCAI、CIT、PCR、GWICC等国际学术会议并作汇报。曾荣获全国急诊PCI病例大赛一等奖，全国CTO病例大赛一等奖，香港HKCC最佳介入病例奖，美国SCAI最具挑战性病例奖等多项荣誉。

[曾庆春]

医学博士，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师,教授，博士生导师，博士后合作导师。

“广东特支计划”科技创新青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才获得者，曾到University of Colorado Denver访学。长期致力于心血管疾病发病机制和防治研究，以第一/通讯作者在本领域国际权威学术期刊Circulation、Sci Adv、PNAS、Cardiovasc Res、ATVB等发表多篇原创性SCI论著，主持国家自然科学基金及省市级等科研项目十余项。荣获全国第五届“中青年心血管病学菁英”、广东省优博、“羊城好医生”等荣誉，申请国家专利十余项。担任中华医学会心血管急重症学组委员、广东省医师协会心力衰竭医师分会常委、大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委等。

[许顶立]

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

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