解放军第401医院心内科  何顺舟

【病情介绍】

患者袁某，男，76岁，于2015-02-27日入院。

主诉： 胸闷、胸痛1周 。

现病史：患者缘于1周前劳累时出现胸闷、胸痛、憋气症状，位于心前区，向左侧肩背部放射，呈压榨样闷痛，持续时间5-10分钟左右，经含服救心丸后可逐渐缓解，此后症状反复发作多次，曾至401医院北院区就诊，经检查后诊断为“冠心病、急性下壁心梗”住院治疗，经治疗仍有胸闷、喘憋不适，为进一步治疗转入我科。

（由401医院北院内科转入401医院南院心脏中心）

既往史：

患有“高血压”病史10余年，血压最高达170/100mmHg，不规律服药，未监测血压，否认服用“美托洛尔”。患有“2型糖尿病”病史5年余，空腹血糖最高15mmol/L，目前口服“二甲双胍”治疗，血糖控制6-7mmol/L。患有“扩张性心肌病”10余年，病情平稳。

个人史：吸烟40余年，10-20支/日，少量饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：否认冠心病家族史。

【检查】

查体：T 36.3℃  P 110 次/分  R 18次/分  BP 130/80mmHg

患者急性病容，表情痛苦，平车推入病房，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率110次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，双下肢无水肿。

心电图：

2015-02-27入院ECG“窦性心动过速，II、III、avF导联病理性Q波”。

【诊断】

入院化验：

BNP 20301.00pg/mL↑  cTnT 5117.00pg/mL

入院诊断：

冠心病、急性下壁心梗、心功能II级（killip分级）

扩张型心肌病

高血压2级（极高危）

2型糖尿病

【入院后药物治疗方案】

肠溶阿司匹林片    100mg    qd

替格瑞洛    90mg    bid

达肝素钠注射液    5000u    q12h

单硝酸异山梨酯缓释片    30mg    qd

培哚普利片    4mg    qd

琥珀酸美托洛尔缓释片    11.875mg    qd（高血压联合降压及心衰基础用药）

瑞舒伐他汀钙片    10mg    qn

格列美脲片  2mg  qd

阿卡波糖片  100mg  tid

呋塞米片 20mg qd

螺内酯片 20mg qd

【治疗后情况】

1周后复查化验：

BNP  3757.00pg/mL↑

cTnT 1143.00pg/mL

胸闷、胸痛、憋气症状减轻

拟行择期PCI治疗

术前心脏彩超示：

EF   27%，  1、全心扩大。

2、左室壁增厚。

3、左室壁搏动普遍减弱。

4、主动脉瓣少量返流（瞬时返流量2ml）

5、二尖瓣大量返流（瞬时返流量25ml）

6、三尖瓣中量返流（瞬时返流量11ml）

7、左心室收缩功能减低。

冠脉造影（2015-03-10）

LAD近中段弥漫性狭窄，最重90%，可见钙化影，TIMI血流3级

冠脉造影（2015-03-10）

LCX近段弥漫性狭窄，最重90%左右，TIMI血流3级

冠脉造影（2015-03-10）

RCA近段节段性狭窄50%，中远段边缘不规则

左室后支近段弥漫性狭窄，最重95%，TIMI血流3级

支架置入

LAD近中段狭窄部位置入一2.75*36mm药物洗脱支架

支架置入

LAD近中段狭窄部位置入一2.75*36mm药物洗脱支架

支架置入

RCA闭塞部位置入一2.5*21mm药物洗脱支架至左室后支狭窄处

支架置入

RCA闭塞部位置入一2.5*21mm药物洗脱支架至左室后支狭窄处

心电图

2015-03-10术后ECG“窦性心律，II、III、avF导联病理性Q波”。

【出院情况（2015-03-20）】

出院服药：

肠溶阿司匹林片  100mg  qd

替格瑞洛  90mg  bid

单硝酸异山梨酯缓释片  30mg  qd

培哚普利片  4mg  qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  23.75mg  qd

瑞舒伐他汀钙片  10mg  qn

格列美脲片  2mg  qd

阿卡波糖片  100mg  tid

呋塞米片  20mg  qd

螺内酯片  20mg  qd

【出院1月后随访】

BP 120/80mmHg，HR 75bpm

调整用药：

肠溶阿司匹林片  100mg  qd

替格瑞洛  90mg  bid

单硝酸异山梨酯缓释片  30mg  qd

培哚普利片  4mg  qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5mg  qd

瑞舒伐他汀钙片  10mg  qn

格列美脲片  2mg  qd

阿卡波糖片  100mg  tid

呋塞米片  20mg  qd

螺内酯片  20mg  qd

【出院4月后情况】

2015-07-27日门诊复查

血压110/70mmHg，HR 66bpm

心脏彩超示：

EF38%，1、全心增大。

2、室间隔增厚。

3、左室壁搏动减弱，下后壁为著

4、主动脉瓣少量返流（瞬时返流量2ml）

5、二尖瓣大量返流（瞬时返流量35ml）

6、三尖瓣中量返流（瞬时返流量14ml）

7、左心室收缩功能减低

【出院4月后】

调整用药：

肠溶阿司匹林片  100mg  qd

替格瑞洛  90mg  bid

单硝酸异山梨酯缓释片  30mg  qd

培哚普利片  4mg  qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  118.75mg  qd

瑞舒伐他汀钙片  10mg  qn

格列美脲片  2mg  qd

阿卡波糖片  100mg  tid

呋塞米片  20mg  qd

螺内酯片  20mg  qd

【2018年电话随访】

血压120/75mmhg,心率59bpm

调整用药：

肠溶阿司匹林片  100mg  qd

替格瑞洛  90mg  bid

单硝酸异山梨酯缓释片  30mg  qd

培哚普利片  4mg  qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  95mg  qd

瑞舒伐他汀钙片  10mg  qn

格列美脲片  2mg  qd

阿卡波糖片  100mg  tid

呋塞米片  20mg  qd

螺内酯片  20mg  qd

【总结】

高血压患者使用β受体阻滞剂不仅降压而且改善患者预后，心率血压双重达标。

ACEI和β受体阻滞剂两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，尽早形成“黄金搭档”，β受体阻滞剂规范化治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量，患者心衰症状得到控制，心功能改善显著。