当地时间11月1日至11月4日，2023年的美国神经肌肉和电生理诊断医学协会（AANEM）年会在美国亚利桑那州凤凰城举办。围绕重症肌无力（myasthenia gravis，MG）主题，AANEM设置了多个讲座专场，从机制研究到新药治疗等多个方向，进行了前沿的分享与讨论。接下来，我们将进行一系列AANEM的MG专题报道。

专题一：神经肌病与妊娠

在“神经肌病与妊娠”的分会场中，来自密歇根韦恩州立大学亨利福特医院的Kavita Grover教授，围绕临床管理问题，进行了MG与妊娠的分享。MG的患病人群具有特殊的分布特征，患者中年轻女性和老年男性的比例相对更高。对于患有MG的年轻女性来说，妊娠往往是一个重要问题。

妊娠和MG之间互相影响。妊娠对MG的影响，在不同研究中结果差异较大。MG的恶化比例从19%到50%不等，在孕期或产后均可出现。而对于妊娠来说，MG对妊娠的影响尚不明确，部分研究有矛盾结果。胸腺切除术对于妊娠相关的MG管理有积极意义，可能有利于减少MG恶化的发生。因此对于有生育计划的、合并胸腺瘤的女性来说，胸腺切除术应被优先考虑。

目前没有妊娠期的MG危象的相关研究，但是急性的呼吸衰竭会增加孕产妇的病死率。总体来说，妊娠期和非妊娠期的危象治疗无明显差异。在生产方式上，推荐自然分娩。但过长的分娩时间可能导致第二产程的无力，研究表明越来越多的MG孕妇会主动选择剖宫产。

专题二：MG的抗体、评估及治疗

在题为“MG：How Far Have We Come?”的专题讲座上，Mamatha Pasnoor、Sirkanth Muppidi及Mazen Dimachkie三位教授围绕MG的抗体、评估及治疗进行了分享。 

MG的自身抗体及表型

来自堪萨斯大学的Mamatha Pasnoor教授围绕MG相关抗体、相应临床表型及病理机制，进行了分享。目前，血清中可被发现的MG相关的抗体可达10余种。

AChR是主要的致病性抗体，由IgG3和IgG1亚型组成，但该抗体滴度和疾病严重程度不相关，并且受到检测方法学的影响。放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitation assay, RIPA）是主要的AChR检测手段，但2023年7月一项发表在Lancet Reg Health West Pac的前瞻性、多中心研究表明与RIPA或酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）相比，细胞免疫荧光法（cell-based assay, CBA）在检测 AChR 和 MuSK 自身抗体上，有更高的诊断准确性 ^[1]。

MuSk抗体常见于部分AChR抗体阴性的MG患者，为IgG4亚型，通常并不激活补体，在临床上和面肌、延髓肌无力更相关。LRP4与MuSk激活、AChR聚集相关，但并不是MG的特异性抗体。对于LRP4阳性的患者来说，症状相对更为严重（70%患者为MGFA Ⅲ及以上），但该血清型的患者对激素的应答良好。除了以上几种主要抗体外，还有和胸腺瘤相关的Titin，以及RyR、arin、 colQ、collagen ⅩⅢ、voltage gated potassium channel Ab、rapsyn、contactin、AChE抗体等。 

MG评估

第二位讲者是来自斯坦福大学的Srikanth Muppidi教授，围绕MG评估的发展进行了分享。随着治疗方案的进步和完善，MG的死亡率在下降，越来越多的患者能够通过规范的临床管理达到疾病稳定状态。但总体而言，MG患者具有着症状多样和生活质量差的特点。

衡量MG严重程度的方式，可分为医生评估、患者自评、两种皆有的三种类型。大多数量表需要对评估者进行培训。此外，对量表的正确解析也很重要。基于QMG的MG-ADL相对较为常用，MG-QOL15、MGC也被用于评估MG的严重程度，QMG≤7/MG-ADL≤2/MGC≤3/MG-QOL15≤8被认为是患者可接受的评分水平。MG impairment index（MGⅡ）作为一个相对较新的评分量表，更注重患者的个人感受，在全身型MG中有较好的评估效果。

在新冠流行期间，由于线下就医的限制，MG core exam（MGCE）被用于远程评估。除此之外，还有MGFA分类、干预后状态等多种重要分类。但目前尚无法在评估结果中表现“无疾病活动”这一状态，并且没有更精细的评分来对不同的治疗目的进行区分。 

MG治疗进展

第三位讲者是来自堪萨斯大学的Mazen Dimachkie教授，分享了MG治疗的回顾和展望。在新型靶向药物出现之前，对于慢性期MG的治疗，一线用药主要是吡啶斯的明和激素。对于难治性MG患者，可使用丙球、血浆置换、利妥昔单抗等治疗。对于MuSK阳性MG患者，利妥昔单抗可作为二线用药。对于无首次用药风险（累及延髓或症状严重）的病人，美国常用大剂量激素起始的方案。在既往的研究中，对于大剂量激素用药的中重度MG病人，快速减量和缓慢减量无明显差异 ^[2]。但是临床试验提示静脉注射人免疫球蛋白（IVIg）并不能减少激素的用量 ^[3]。

多个研究表明胸腺切除术可使MG病人获益。除了相对传统的疗法外，从2017年完成三期的Eculizumab开始，越来越多的靶向新药被FDA批准用于MG的治疗。末端补体抑制剂Ravulizumab、C5抑制剂Zilucoplan以及目前备受关注的Efgartigimod（人IgG1的Fc片段，ADAPT）、新生儿Fc受体阻滞剂Rozanolixizumab均表现出了良好的疗效和安全性 ^[4,5,6,7]。

参考文献

[1]Z. Li, C. Zhang, T. Chang, X. Zhang, H. Yang, F. Gao et al. A multicentre, prospective, double-blind study comparing the accuracy of autoantibody diagnostic assays in myasthenia gravis: the SCREAM study. Lancet Reg Health West Pac, 2023;38:100846.

[2]T. Sharshar, R. Porcher, S. Demeret, C. Tranchant, A. Gueguen, B. Eymard et al. Comparison of Corticosteroid Tapering Regimens in Myasthenia Gravis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2021;78:426-433.

[3]V. Bril, A. Szczudlik, A. Vaitkus, C. Rozsa, A. Kostera-Pruszczyk, P. Hon et al. Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of the Corticosteroid-Sparing Effects of Immunoglobulin in Myasthenia Gravis. Neurology, 2023;100:e671-e682.

[4]T. Vu, A. Meisel, R. Mantegazza, D. Annane, M. Katsuno, R. Aguzzi et al. Summary of Research: Terminal Complement Inhibitor Ravulizumab in Generalized Myasthenia Gravis. Neurol Ther, 2023;12:1435-1438.

[5]J. F. Howard, Jr., S. Bresch, A. Genge, C. Hewamadduma, J. Hinton, Y. Hussain et al. Safety and efficacy of zilucoplan in patients with generalised myasthenia gravis (RAISE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Neurol, 2023;22:395-406.

[6] J. F. Howard, Jr., V. Bril, T. Vu, C. Karam, S. Peric, T. Margania et al. Safety, efficacy, and tolerability of efgartigimod in patients with generalised myasthenia gravis (ADAPT): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol, 2021;20:526-536.

[7]V. Bril, A. Druzdz, J. Grosskreutz, A. A. Habib, R. Mantegazza, S. Sacconi et al. Safety and efficacy of rozanolixizumab in patients with generalised myasthenia gravis (MycarinG): a randomised, double-blind, placebo-controlled, adaptive phase 3 study. Lancet Neurol, 2023;22:383-394.

供稿：苏曼 复旦大学附属华山医院神经内科

审核：罗苏珊 复旦大学附属华山医院神经内科