新型冠状病毒感染（COVID-19）最主要的致病机制是持续的细胞因子风暴，尤其对于危重型患者，细胞因子风暴是导致肺内和肺外脏器损伤的重要因素，这种持续的细胞因子风暴可以延长患者有创机械通气的时间，增加患者死亡率。研究显示，COVID-19与流感病毒肺炎的细胞因子峰值水平相似，但感染新冠病毒后，细胞因子持续高水平的时间显著长于流感病毒肺炎，进而造成多脏器损伤。

一般而言，感染新冠病毒之后，从发病到进展为重症的持续时间是9天，约为病毒性肺炎患者发病到转至重症时间的2倍。由入院到患者死亡或康复出院的时间也相对较长，约为22天。

危重型COVID-19的炎症反应指标全线升高。研究表明，常见的炎症反应指标包括IL-6、CRP、血清铁蛋白、IL-2、IL-8、IL-10、TNF-α等，其中IL-6和CRP在COVID-19患者中显著升高的比例达到了60%～70%，这些炎症因子升高的水平与“细胞因子风暴”平行，提示这些生物标志物可能在疾病进程中发挥了重要作用。本文主要介绍IL-6、CRP、血清铁蛋白这三项指标。有些医院无法常规检测IL-6，其替代指标如CRP和血清铁蛋白也具有较大意义。这三项指标之所以重要，临床上也建议常规检测，主要原因在于它们可以判断患者病情的严重程度，可以预测患者的转归，还可以指导抗炎治疗以及作为疗效评价的依据。但这三项指标也具有一定的局限性，它们都是非特异性的炎症反应指标，无法完全区分非感染性炎症反应和继发感染后炎症反应。在判断病情时，一定要结合临床感染相关指标及动态观察；另外，我们常规判断细菌感染的指标（WBC，PCT）在患者炎症反应非常强烈时也可能会增高，此时一定要结合患者气管镜下的表现以及病原学检测结果综合判断患者是否合并感染。

1. IL-6

作为一个多功能的细胞因子，IL-6参与人体多种病理生理过程，其还可以作为细胞因子风暴的始动因子，并且可以激活JAK-STAT通路，导致肺损伤以及肺外脏器损伤。因此，IL-6有潜在指导临床IL-6拮抗剂以及JAK抑制剂应用的作用，但其并没有病原学的特异性，病毒和细菌感染都会导致其水平升高，且升高的程度与炎症因子反应导致的疾病严重程度相关。

2. CRP

CRP是一种非特异性急性反应期蛋白，由IL-6诱导产生。因此，当临床上无法获取到IL-6时，CRP可以作为替代指标。与IL-6相同，CRP也没有病原学特异性。临床上有三种比较容易混淆的CRP——快速CRP、CRP以及高敏CRP，这三者之间的区别需要我们注意。在COVID-19相关炎症反应的评估中，我们选择的是快速CRP（单位是mg/L），快速CRP检测迅速，可反映急性炎症，但稳定性劣于CRP。CRP大多数用于反映一段时间内风湿免疫疾病炎症反应的控制水平，在风湿免疫科较为常用。高敏CRP主要用于心血管疾病患者高危因素的判定。

入院之初，IL-6和CRP的水平可以预测患者疾病严重程度，危重型患者CRP水平可以高达90 mg/L以上。结合多项研究，我们认为CRP≥50 mg/L提示患者病情严重。病情越重，患者IL-6水平越高，但不同研究针对IL-6的cut off值差异较大。我们医院的正常值是5.4 pg/ml，文献报道的区分重症和非重症患者的cut off值为32.1 pg/ml。

除了判断疾病的严重程度，IL-6和CRP还能判断预后。CRP的cut off值在75 mg/L左右可以区分出致死性患者，这一cut off值也是RECOVERY研究中托珠单抗的使用指征之一。但在不同研究中，IL-6反映预后的cut off值差异也较大，一般存活患者为10 mg/L左右，死亡患者可以高达30 mg/L以上，甚至更高。但也有研究的cut off值相对较低，临床需要结合患者具体的情况动态观察IL-6的变化水平。

3. 血清铁蛋白

血清铁蛋白既有促炎功能又有抑炎功能。当病毒进入人体后，强烈的炎症反应会影响铁代谢，从而导致血清铁蛋白增高。已经明确在COVID-19患者中，血清铁蛋白对患者预后有提示作用。研究显示血清铁蛋白预测90天住院死亡率的cut off值是714 ng/ml，预测需要有创机械通气的cut off值是502 ng/ml。另外也有研究发现死亡患者的血清铁蛋白水平明显高于存活患者，死亡和存活患者血清铁蛋白的范围分别为760～1300 ng/ml和408～614 ng/ml。因此，临床中对于血清铁蛋白增高，尤其是＞700 ng/ml的患者，应积极进行鉴别诊断，主要区分是非感染相关炎症反应还是感染相关炎症反应所导致，并且适时开启抗炎治疗。

作者：黄琳娜

单位：国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科

本文转发自重症肺言