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作者：首都医科大学附属北京地坛医院 钱芳
自2023年入秋以来，肺炎支原体在我国多地区流行。与以往不同的是，患者中不仅仅是5岁以上的儿童及青少年，甚至还出现“低龄化”的特点。肺炎支原体感染的临床表现最常见为上呼吸道感染和急性支气管炎，也可发生肺炎。此外，肺炎支原体感染可引起多种肺外器官系统并发症，如神经、心血管、皮肤病、消化、血液和肌肉骨骼表现等，可与呼吸道症状伴随发生。
《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》中指出，当肺炎支原体肺炎患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重，或出现肺外并发症者称为难治性肺炎支原体肺炎。与此同时，临床医生需警惕的是肺炎支原体感染的肺外表现可以在没有呼吸道症状的情况下发生。本文将对肺炎支原体感染所致的常见并发症进行总结介绍。
一、肺内并发症
肺炎支原体感染引起的肺炎通常起病缓慢，是一种“较温和”的肺炎，也被称为“行走性肺炎”，多发生在5岁以上的儿童和成人。2023年国家卫生健康委印发的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》对肺炎支原体肺炎、重症及危重症肺炎支原体肺炎进行了定义。
肺炎支原体肺炎是指肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。肺炎支原体肺炎可伴有头痛、周身不适、低热、咽痛等前驱表现，以咳嗽为主要的临床表现，可为干咳或咳痰，还可伴有胸痛或呼吸急促。同时可出现上呼吸道感染的其他症状和体征，例如鼻窦炎、中耳炎和颈部淋巴结肿大等。胸部听诊在病程早期可能无异常，随病程发展可出现啰音及哮鸣音。胸部影像学检查往往显示网状、结节状阴影或斑片状实变。
但是对于年幼儿童、老年人以及免疫系统较弱的人群来说，肺炎支原体感染可能会发展为重症肺炎并引发多系统严重并发症。重症肺炎支原体肺炎是指病程一周左右，伴有肺内和肺外并发症，其中肺内并发症可表现为塑形性支气管炎、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞等。患者静息状态下吸空气时指脉氧饱和度93%，胸部影像学可出现以下表现：
① 单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变，可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；
② 单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。危重症肺炎支原体肺炎是少数重症肺炎支原体肺炎患者病情进展迅速，出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗。
二、肺外并发症
01
神经系统并发症
肺炎支原体感染引起的神经系统并发症包括脑炎、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎以及精神异常等。
大约6%的肺炎支原体感染住院患者会出现中枢神经系统并发症。中枢神经系统受累的发病机制尚不清楚，肺炎支原体直接入侵机体或产生毒素，以及异常的自身免疫是可能的机制。
肺炎支原体引起的中枢神经感染主要为脑炎，儿童比成人更常见，可能不伴有呼吸道疾病。肺炎支原体脑炎依据感染后出现神经系统症状时间可分为早期脑炎(发病7天内出现神经系统症状)及晚期脑炎(发热7天后出现神经系统症状)。
在致命性脑炎、急性播散性脑脊髓炎或急性出血性白质脑炎死亡患者的病变区域的脑组织通过免疫组化染色和核酸检测可检测出肺炎支原体。
肺炎支原体相关急性横贯性脊髓炎多侵袭胸段脊髓，在前驱呼吸道感染后2~4周发病，既往报道1例13岁横贯性脊髓炎患儿的脑脊液中检测出肺炎支原体抗体。感染肺炎支原体后可能会出现中风、纹状体坏死和心理障碍，这很可能是由于血管损伤所致。
吉兰-巴雷综合征是肺炎支原体感染引起的少见的中枢神经系统并发症，涉及抗半乳糖脑苷脂和抗神经节苷脂抗体，但既往报道曾有患者的脑脊液中直接分离出肺炎支原体。周围神经受累可表现为神经病变和神经根病变，包括颅神经麻痹。
02
心血管系统并发症
肺炎支原体感染导致的心血管系统并发症包括心包炎、心肌炎、心内膜炎和传导异常等。
在心包炎和心内膜炎病例中，在受影响的心脏组织和（或）心包液中通过培养或核酸检测曾直接检测到肺炎支原体，但自身免疫机制也可能在心肌炎中起作用。
肺炎支原体可引起全身各器官的动、静脉血栓形成，包括心血管、脑血管、肺血管、肠系膜血管、脾脏、下肢等，大部分患者为儿童并且这些患儿并无先天性易栓性疾病。
曾有报道动脉粥样硬化患者的粥样斑块（又称粥瘤）中检测出肺炎支原体核酸，据此推测肺炎支原体感染与动脉粥样硬化性心脏病有关。许多心血管受累的肺炎支原体感染患者没有呼吸道症状。
03
皮肤黏膜并发症
皮肤黏膜并发症是肺炎支原体感染较常见的肺外表现，包括斑丘疹、水疱疹、荨麻疹、多形红斑、Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome, SJS)等，常伴有呼吸道症状。皮疹通常程度较轻并且为自限性。肺炎支原体诱发的黏膜炎是一种以口、眼和生殖器糜烂性病变为特征的综合征，最常见于儿童，其中眼部可表现为反复结膜假膜形成，眼睑边缘发炎及溃疡等损伤，多局限在黏膜层，角膜受累较少。肺炎支原体是导致SJS最常见的感染性病原体之一。在由肺炎支原体引起SJS的患者中，合并肺炎比合并轻度上呼吸道感染更常见。严重的SJS会在皮肤（尤其是四肢远端、腹股沟和生殖器）产生张力性大疱，眼部和口咽部的黏膜也会受累。
04
血液系统并发症
与重症肺炎支原体感染相关的另一种常见的肺外表现为溶血，约有60%的肺炎支原体感染患者可出现溶血，通常为亚临床性或轻度溶血。肺炎支原体可诱导红细胞膜上的I抗原发生改变，进而导致机体出现针对该抗原的IgM自身抗体并诱发免疫介导的溶血(又称冷凝集素病)。
既往报道过肺炎支原体感染相关的严重血小板减少病例，并被认为是免疫性血小板减少性紫癜的一个亚型。血栓性血小板减少性紫癜也可能与肺炎支原体感染相关。
部分患者由于补体激活或促凝剂诱导而出现高凝状态，也可能发生弥散性血管内凝血，导致重症甚至致命。
05
消化系统并发症
肺炎支原体感染患者常可发生肝炎，通常表现为转氨酶轻度升高，部分患者可出现严重的肝功能障碍和胰腺炎。早期出现的肝功能异常可能是由播散性肺炎支原体感染引起的肝脏炎症反应，而后期出现的肝功能异常可能是由于自身免疫、血管损伤或药物反应所致。
其他胃肠道主诉往往为轻度，也无特异性。肺炎支原体相关胰腺损伤临床上较少见，临床表现可从无症状胰腺损伤到急性重症胰腺炎。
06
骨骼肌肉系统并发症
常见的肌肉骨骼表现包括关节痛和肌痛，真正的关节炎很少见。目前认为大多数肺炎支原体关节炎病例多与免疫机制相关，但部分关节炎患者的关节滑液中曾分离出了肺炎支原体，提示直接感染也可导致关节炎。
肺炎支原体感染可导致急性横纹肌溶解症，有时与神经系统和其他器官系统的表现相关。
07
肾脏泌尿系统并发症
肺炎支原体感染可诱发急性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和IgA肾病等，甚至发生肾功能衰竭，这可能是免疫复合物形成的结果。既往通过对一名患有膜增生性肾小球肾炎的儿童肾活检标本进行肺炎支原体PCR检测，结果为阳性，提示肺炎支原体感染可直接导致肾脏损伤。
综上，肺炎支原体会引发广泛的肺内及肺外多种临床表现，几乎会影响人体的所有器官系统。肺炎支原体感染的肺内、肺外表现可单独发生，在某些情况下也可能累及多个器官系统，导致临床危重症的发生。临床医师应提高对肺炎支原体感染常见并发症的认识，及时识别危重症肺炎支原体感染病患，改善其不良预后。
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