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不同的医院级别对取栓治疗的效果有何影响?

2021-01-20作者:论坛报沐雨资讯
非原创脑血管病

研究背景

对于大血管闭塞(LVO)卒中患者而言,与单纯静脉溶栓相比,机械取栓(MT)(单独或合并IVT)可有效改善临床预后。


远程医疗为医疗服务欠发达地区的卒中患者提供了包括静脉内溶栓(IVT)在内的急性卒中治疗的机会并改善了卒中的预后。但是目前,机械取栓仍主要在具有血管内功能的综合性卒中中心(CSC)中施行。这种差异导致了针对可疑LVO卒中患者的两种院前策略。



第一种是“Mothership”模式,即当患者直接就诊于CSC以行静脉溶栓或机械取栓治疗。


第二种是“Drip and ship”模式,即患者首先就诊于初级卒中中心进行静脉溶栓评估后转运至CSC以行机械取栓评估。


“Drip and ship”模式可以减少从卒中发作到IVT治疗的时间并继而得到更好的预后,但它也可能会因为延迟机械取栓的时间而降低机械取栓的获益。这使得人们开始进行多种随机试验以比较这两种模式。


先前相关的研究仅涵盖了接受MT治疗的大血管闭塞卒中患者,并且在先前所评估的远程医疗网络中,初级卒中中心与高级卒中中心之间的距离都很短。而这些试验条件都无法反映现实世界的真实情况。


因此本试验希望通过一个前瞻性观察性研究比较就诊于当地远程卒中系统(包括CSC和初级卒中中心)的大血管闭塞患者的3个月功能性预后情况。



研究方法

研究纳入了自2015年9月1日到2017年8月31日在发病6小时内就诊于当地远程卒中医疗系统的大血管闭塞患者(包括6家初级卒中中心和1家地方高级卒中中心)。


试验期间, 有一例患者失访,最终有207例患者纳入研究,其中132 位 (63.8%)首诊于CSC,剩下的75 位(36.2%) 首诊于初级卒中中心而后转移至CSC。所有就诊于初级卒中中心的患者均接受了头颅及血管影像学检查。


试验的主要终点事件为3个月良好预后情况,定义为mRS评分0–2分。次要终点事件是3个月mRS评分分数和安全性结果:自发性脑出血、所有的脑出血及3个月死亡率。

研究结果

图1 该地区远程卒中医疗网络包括6家初级卒中中心(三角形)和1家具有血管内治疗能力的高级卒中中心Nancy大学卒中中心(圆形),初级卒中中心到高级卒中中心的平均距离为54英里(36~77英里),平均转运时间为77分钟


表1 展示了基线数据,可见两组在年龄、NIHSS基线值、闭塞部位等方面均无统计学差异,唯一较显著的差异是两组的卒中病因类型不同(P=0.01)


表2 初级卒中中心组的静脉溶栓率明显更高,而高级卒中中心的机械取栓率更高,但两组从发病到开始治疗的平均时间相当


此外,CSC组从发病到股动脉穿刺的时间较初级卒中中心。而从症状发作到静脉溶栓治疗时间和从影像学检查到静脉溶栓治疗时间在两组间未见差异。


两组未行MT的原因无显著差异,其中包括影像学检查后机械取治疗窗、临床症状改善、既往mRS评分过高、大面积梗死、操作风险高等。


图2 展示了不同mRS评分在两组中所占比例


从临床预后来看,33.8%患者可达到3个月后良好预后(mRS0-2分)且在两组间无显著差异,初级和CSC中良好预后的患者比例分别为24 (32.0%) 和46 (35.1%)。


此外,本研究还发现首诊于CSC的患者出现ICH的频率更高,但自发性脑出血的比例两组相当;首诊于初级医院的患者3个月死亡率趋于更高;与3个月良好预后相关的协变量包括年龄、病因、治疗24小时后成像见颅内出血和机械取栓;与脑出血相关的协变量包括静脉溶栓和机械取栓;与3月死亡率相关的协变量包括年龄、性别、卒中病因、机械取栓和自发性脑出血。

研究结论

尽管远程卒中医疗网络内的再灌注治疗分配不均,即初级机构静脉溶栓更多,取栓较少且期间间隔时间更长,但是对于大血管闭塞卒中患者而言首诊于CSC或初级卒中中心的功能性临床结局并无显著差异。

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作者:米兰

来源:卒中e学堂微信公众号

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