壹生资讯-心电图Lambda波样改变的急性心肌梗死

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心电图Lambda波样改变的急性心肌梗死

2023-01-06作者：论坛报沐雨经验

非原创

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作者：广州中医药大学第一临床医学院吴宁霞，广州中医药大学第一附属医院褚庆民邱艺俊李思宁

Lambda波是近年发现的具有识别高危心脏性猝死价值的心电图表现。

经典Lambda波的心电图表现为：下壁（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ）导联ＱＲＳ波群上升支的终末部和降支均出现切迹，ＳＴ段下斜型抬高伴Ｔ波倒置，近似于非缺血性“动作电位样”或不典型的“墓碑样”ＱＲＳ－ＳＴ复合波，形态近似于希腊字母λ；对应胸前导联镜像性改变，表现为ＳＴ段水平型压低；服用硝酸酯类药物对上述心电图无影响；可合并恶性室性心律失常、心室颤动及心搏骤停。

笔者遇１例心电图呈Ｌａｍｂｄａ波样改变，冠状动脉造影证实左前降支及左回旋支狭窄的急性心肌梗死患者。

现报道如下：

患者男性，７３岁，因“胸闷痛１天”入院。既往发现血压升高２月余，未服药治疗；抽烟史４０余年，２０根／天。

１天前患者静息状态下出现胸前区闷痛，以胸骨后正中为主，呈压榨性，伴出冷汗、恶心欲呕、眩晕，自服速效救心丸，胸闷痛症状持续２０ｍｉｎ不缓解，至本院急诊科就诊。

生命体征：体温：３６．５℃，心率７０次／分，呼吸：２０次／分，血压１１７／６９ｍｍＨｇ。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

急查ＣＫ：４６０Ｕ／Ｌ、ＣＫ－ＭＢ：５６Ｕ／Ｌ、肌红蛋白：２３０ ng/ml、超敏肌钙蛋白Ｉ：２．４４１ ng/ml，余血分析、肝肾功、电解质、凝血四项无异常。

急诊行心电图（图１）：窦性心律；下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｌａｍｂｄａ波样改变。考虑患者胸痛及肌钙蛋白水平升高，以“急性心肌梗死”收入本院心内科。

入科后患者暂无胸闷痛症状，多次复查肌钙蛋白及心肌酶未见动态演变，多次复查床边心电图（图２）：窦性心律；左室高电压；下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Lambda波样改变。

床边心脏彩色超声心动图提示：左房内径３５ｍｍ，左室舒张末期４９ｍｍ，左室收缩末期２８ｍｍ，左室收缩功能正常（射血分数０．７４）。追问病史，患者既往无晕厥及家族猝死病史，１０年前夜间曾发作１次心脏停搏，伴胸闷心悸、呼吸困难及濒死感，持续约１～２ｍｉｎ后自行恢复正常心律。

完善冠状动脉造影检查（图３）：冠状动脉呈右优势型，左主干未见狭窄，左前降支近中段狭窄约８０％～９０％，Ｄ２开口８０％局限性狭窄，中远段散在斑块，狭窄约５０％～６０％，左回旋支中段８０％～９０％局限性狭窄，右冠状动脉未见狭窄。于左前降支近中段植入支架１枚。

术后患者安返病房，予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，皮下注射那屈肝素钙注射液抗凝，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，静脉泵入尼可地尔缓解血管痉挛，培哚普利叔丁胺片逆转心室重塑，单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，琥珀酸美托洛尔片控制心室率等治疗，出院前复查心电图（图４）示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＳＴ段回落至基线水平。

讨论

Lambda波的出现一般与心肌缺血相关，常继发恶性室性心律失常，以晕厥、猝死等为临床表现。本案例患者因胸闷痛入院，冠状动脉造影证实左前降支近中段及左回旋支中段狭窄而非闭塞，结合心肌酶学、肌钙蛋白水平升高，诊断考虑急性心肌梗死，而患者入院后多次复查心电图均提示下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Lambda波样改变持续存在。

因此，笔者认为Lambda波实质上是一种特殊的ＳＴ－Ｔ的改变，是急性心肌梗死的特殊心电图表现。

体表心电图是辅助诊断急性心肌梗死的重要手段，而病理性Ｑ波是急性心肌梗死后较特异的心电图表现。本案例患者急性心肌梗死行支架植入术，多次复查体表心电图均未见病理性Ｑ波，可能与及时药物干预、冠状动脉血管内自发血栓自溶或介入治疗开通冠状动脉血管后，心肌梗死面积较小，心肌缺血范围小，大部分正常心肌细胞具备正常电活动及传导能力，少部分缺血心肌细胞周围的存活心肌尚有电活动，但心肌细胞传导延缓，而在体表心电图上出现ＳＴ－Ｔ改变，而不表现病理性Ｑ波。

此外，本案例患者Lambda波局限于下壁导联，胸前导联未见镜像性ＳＴ段压低改变，冠状动脉造影显示，左前降支近中段及左回旋支中段狭窄约８０％～９０％，右冠状动脉未见狭窄。

其机制可能为前降支病变致胸前导联ＳＴ段压低改变，但由于左回旋支病变致综合心电向量在横面导联的投影相互抵消，而出现胸前导联ＳＴ段的伪正常化，其本质仍为胸前导联ＳＴ段压低，而下壁Lambda波为其对应的镜像型改变。

此外，本案例患者１０年前曾自觉夜间心搏骤停，伴明显呼吸困难、濒死感，持续１～２ｍｉｎ后自行缓解，不排除原发性心脏停搏与心搏骤停可能，与既往报道Lambda波患者临床特点较符合。

来源：中国心脏起搏与心电生理杂志

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