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脑出血的预防和治疗，这些新策略需要了解

2021-08-09作者：论坛报沐雨综述

脑血管病非原创

重庆医科大学附一院谢鹏教授指出，脑出血救治的战略目标应是降低病死率，即“不死”。然而脑出血目前仍无有效治疗手段，病死率高达40%~60%！脑出血高病死率的关键原因是早期血肿扩大，约1/3脑出血患者急性期出现血肿扩大，出血量每增加10％，死亡风险上升5％。脑实质血肿扩大（HE）的标准目前最常用的是＞6 ml或33%。

血肿扩大的定义

2020年，哈佛大学研究团队发表结果对HE定义从脑实质内血肿扩大扩展到脑室出血扩大（IVHG），定义更新后，预测不良预后的准确度明显提高。既往CTA点征虽被指南推荐用于预测早期血肿扩大，但实际临床上脑出血患者很难开展急诊CTA检查，如何寻找能预测血肿扩大简单易行、经济便宜、能广泛应用的方法？

谢教授团队近年来做了一系列CT平扫的影像学结果（混合征、黑洞征、CT低密度、岛征）预测血肿扩大(见下图)，随后2019年由包括中国在内的多个国家的脑出血领域专家，以平扫CT征象预测脑出血血肿扩大的作为重要内容，对各个平扫CT征象进行规范定义，制定出脑出血影像诊断国际标准。2020年,Neurology杂志一篇Meta分析结果显示平扫CT征象能有效预测血肿扩大（旧版及更新版定义）和不良预后。

脑出血的内科治疗

回顾性分析显示，平扫CT征象独立于降压治疗、氨甲环酸止血治疗，能独立预测血肿扩大和不良预后。

热点聚焦1：脑出血“治疗时间窗”，谢教授团队2020年提出其时间窗≤2h,研究结果显示超早期（≤2h）强化降压治疗可降低超早期血肿扩大，改善患者独立功能预后。
热点聚焦2：脑出血治疗分层体系，见下图。

谢教授团队提出了高风险影像学概念-“易扩张性血肿”（Expansion-Prone Hematoma），其定义为：在症状出现后6h内，若血肿上存在有混合征和（或）黑洞征和（或）岛征，这个血肿就可以定义为易扩张血肿（见图），同时，他们还提出了低风险影像学概念-“良性脑出血”（见图）。

强化降压治疗的分层管理：ATACH-2研究团队依据脑出血的临床和影像学特征对患者进行危险度分层，以判断不同分组的患者对降压治疗的反应。首先，是ICH严重程度：在中-重度ICH组，强化降压治疗可以显著降低脑出血早期血肿扩大，但同时增加中-重度ICH患者的神经功能恶化和3个月的不良预后；在轻度ICH组，强化降压治疗并不能显著降低脑出血早期血肿扩大，但也不影响患者的神经功能恶化和3个月的不良预后。其次，是基线血压升高程度，不论入院血压＜220 mmHg或是≥220 mmHg，强化降压治疗后，均增加了肾脏不良事件。再次，是脑小血管病影像学负荷，2020年在JAMA Neurol上一项大的前瞻性脑出血患者队列显示DWI病变（代表慢性脑小血管疾病，特别是高血压血管病变）预示着脑出血患者较差的预后，主要是深部出血。强化降压导致的组织损伤机制见下图：

脑出血的预防

脑出血的预防：脑出血复发的影像学标志物。一个是MRI皮质浅表铁质沉积（cSS），cSS（特别是散发型cSS）与CAA-ICH患者的脑出血复发显著相关。另一个是MRI评估的凸面SAH（cSAH），cSAH-MRI能独立预测CAA-ICH的复发。谢教授团队的李琦医师探讨了基于平扫CT的cSAH-CT对CAA-ICH的复发预测，结果显示其预测价值良好，同样能独立预测CAA-ICH的复发。

来源：天坛会（重庆医科大学附一院谢鹏教授报告整理）

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