壹生资讯-【肝糖对话⑦】慢性肝病患者糖尿病的诊断和监测

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【肝糖对话⑦】慢性肝病患者糖尿病的诊断和监测

2023-09-11作者：论坛报小塔资讯

原创

上期答案

1. 糖尿病合并进展期肝病的无创评估方法有哪些？

答：临床常用的无创评价肝纤维化的指标有门冬氨酸氨基转移酶（AST）-血小板比值指数（APRI）、纤维化-4指数（FIB-4）、增强肝纤维化评分（ELF）、FibroTest、NAFLD纤维化评分（NFS）等。通过瞬时弹性成像（TE）测定肝脏硬度值（LSM）无创诊断和定量肝纤维化。基于超声弹性成像的声辐射力脉冲成像（ARFI）和实时剪切波弹性成像( SWE)是通过向所测组织区域发射推进脉冲产生剪切波，通过计算获取肝组织硬度值。尽管其对于肝纤维化评估标准的质量有限，但也可作为肝脏硬度检测的一种选择。基于MRI的实时弹性成像（MRE）对进展期肝纤维化和肝硬化诊断的精确性高。常规CT或MRI增强扫描，可观察肝脏的形态学改变，但难以对早期肝纤维化进行定量评估，对肝硬化和肝占位有较大的价值。

2. 糖尿病合并进展期肝病的肝活组织检查指征有哪些？

答：临床实践中，当肝损伤病因不明确或怀疑涉及多种肝病原因，需通过肝活组织检查来鉴别。当无创方法检测结果疑似有进展期肝纤维化和肝硬化或出现不一致的结果评定，建议进一步通过肝活组织检查明确。此外，目前慢性肝病临床新药研发试验中，肝纤维化的改善仍然是无法替代的终点评价标准，只有通过肝活组织检查来判定药物疗效。

慢性肝病患者糖尿病的诊断和监测

作者：李晓永

慢性肝病患者糖尿病的诊断标准和一般人群相同吗？能不能用糖化血红蛋白作为诊断和监测指标？对慢性肝病患者糖尿病而言，如何正确进行血糖监测？为使内分泌及消化专业的医护人员了解最新的进展，特对国内2022年8月发布的《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》相关内容进行详细分析。

肝脏是人体进行糖代谢的重要器官，各种原因引起的肝脏疾病均可导致糖代谢异常，而糖代谢紊乱又进一步加重肝脏负担、导致肝功能恶化，从而增加了慢性肝病的治疗难度。目前，代谢相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见的慢性肝病，MAFLD和2型糖尿病(T2DM)互为因果。此外，T2DM是各种病因的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，控制血糖可有效改善肝硬化患者预后，因此早期诊断慢性肝病患者糖代谢异常并定期进行监测具有重要临床意义。

区分肝源性糖尿病和普通的T2DM

肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes,HD)主要指除MAFLD以外的其他慢性肝病因肝硬化而继发的糖尿病，如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病及自身免疫性肝病等。肝脏疾病进展在HD的发病过程中具有主导作用，因此，从发病的先后顺序上来看，HD患者先有肝硬化，后有糖尿病，如果T2DM发生于肝硬化之前则定义为肝硬化合并T2DM。

鉴于MAFLD与T2DM互为因果的密切关联，无论T2DM发生于肝硬化之前还是之后，MAFLD相关肝硬化患者的糖尿病均归为“普通T2DM”的范畴。由于MAFLD是我国最常见的慢性肝病群体，因此，“普通T2DM”仍然是慢性肝病最常见的糖尿病类型。

慢性肝病患者糖尿病的诊断标准和一般人群相同吗？

一般人群糖尿病的诊断主要依据糖尿病典型症状、空腹血糖(FPG) 、OGTT 2h血糖(2- hour plasma glucose，2hPG)和糖化血红蛋白(glycated haemoglobin A , HbA1c)等指标（表1)。

表1 糖尿病的诊断标准

注：血糖值均为静脉血浆葡萄糖水平，而不是毛细血管血糖检测结果；OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c为糖化血红蛋白；典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体质量下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；应该符合NGSP标准并与DCCT测定方法进行一致性评价后才能够用该切点进行诊断；空腹状态指至少8 h未进食热量

慢性肝病患者需要常规筛查糖尿病，那么，慢性肝病患者糖尿病的诊断标准和一般人群相同吗？

对于Child-Pugh评分肝功能良好的非肝硬化慢性肝病及肝硬化患者，临床上常采用与一般人群相同的糖尿病诊断标准。然而，肝功能损伤的肝硬化会影响这些指标诊断糖尿病的敏感性。肝硬化时肝脏糖原储备减少，因此合并糖尿病时FPG升高并不明显，而以糖耐量降低和餐后高血糖为主。有研究发现约62%的HD患者FPG正常，因此在血糖评价过程中采用FPG ≥7.0 mmol/L作为肝硬化合并糖尿病患者，特别是HD的诊断界值，会因为敏感性降低而出现较多的漏诊。也有学者建议将肝硬化患者诊断糖尿病的FPG界值降低到5.9 mmol/L。

糖化血红蛋白(HbA1c)是人体血液中的葡萄糖与血红蛋白发生非酶糖化形成的稳定化合物，与红细胞寿命和血糖水平密切相关，能反映采样前2~3个月的平均血糖，在糖尿病的管理中具有重要价值。美国糖尿病协会(ADA)建议，在条件具备的国家和地区采用HbA1≥6.5％诊断糖尿病。但肝硬化患者因脾功能亢进、消化道出血及造血原料缺乏等原因导致贫血和HbA1c降低，因此，不适合用于肝硬化患者糖尿病的诊断。此外，饮酒可以独立于血糖变化而降低HbA1c水平。连续血糖监测(CCM)技术可以弥补FPG和HbA1c的不足，未来或许可以用来筛查肝硬化患者的糖尿病。

对慢性肝病患者糖尿病而言，如何正确进行血糖监测？

血糖监测是糖尿病患者日常管理中重要的组成部分。目前主要有3种监测方法：自我血糖监测(SMBG)、HbA1c和CGM。

虽然HbA1c是目前评价一般糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”，但其不适合用于肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测。如上所述，HbA1c受到肝硬化本身、肝功能不全严重程度和贫血的影响，在Child-Pugh B级和C级患者，HbA1c会低估真实血糖水平。糖化白蛋白(glycated albumin，GA)是白蛋白与血糖通过糖基化形成的产物，可以反映近2~3周血糖的控制情况，且不受贫血的影响，但肝硬化患者存在与肝病严重程度相关的低白蛋白血症，导致白蛋白降解减少和半衰期延长，影响肝硬化患者血液GA检测的准确性。

因此，对于失代偿期肝硬化或合并贫血的患者，推荐采用指尖毛细血管血糖自我监测(SMBG)代替HbA1c和GA检测。尤其是使用胰岛素治疗的患者更应自行监测血糖，警惕低血糖和高血糖的发生。需要注意的是，SMBG机器的测定数值要可靠且需要定期校准。

鉴于肝硬化患者容易出现夜间低血糖事件，特别对于肝功能损伤重、FPG水平偏低、饮酒、禁食状态或进食量少以及接受胰岛素或磺脲类药物治疗的高危人群需要密切监测夜间血糖情况。对于合并糖尿病的肝硬化患者，短期或长期应用CGM有助于监测患者的血糖控制情况和发现夜间低血糖。

要点1 慢性肝病患者需要常规筛查糖尿病；肝功能良好的慢性肝病患者，可采用与一般人群相同的糖尿病诊断标准；但肝功能损伤和贫血可以影响FPG和HbA1c诊断糖尿病的敏感性，不推荐FPG、HbA1c单独用于肝硬化患者糖尿病的诊断，建议常规通过OGTT测定2hPG避免漏诊糖尿病。
要点2 对肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测需要结合肝功能及白蛋白水平，谨慎使用HbA1c和GA。
要点3 对于肝功能中度和重度损伤的肝硬化合并糖尿病患者，推荐通过毛细血管血糖监测进行自我管理。

作者简介

李晓永

上海交通大学附属新华医院

副主任医师

上海市医学会糖尿病专科分会青年委员会副主任委员

擅长糖尿病及甲状腺疾病等常见内分泌代谢疾病的规范化诊治，对个体化减重有独到的见解

主持国家级自然基金学及上海市卫健委专项各1项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇

热衷科普工作，在大众医学等杂志发表科普文章多篇

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1. 慢性肝病患者糖尿病的诊断标准和一般人群相同吗？

2. 为什么糖化血红蛋白不推荐作为肝硬化合并糖尿病的诊断和监测指标？

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