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肌酐达180 μmol/L，两种降压药治疗后血压仍较高，如何用药？

2023-03-13作者：壹声资讯

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心血管云问答

如果肌酐达180 μmol/L左右，两种降压药治疗后血压仍在180 mmHg以上，如何用药？

陈源源教授

北京大学人民医院

对于这一患者，不清楚其是否使用了肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂。一般来说，在肌酐180 μmol/L的情况下，如果是高血压肾损害或者糖尿病肾损害，仍然建议使用RAS抑制剂作为尝试。因为在肾功能没有到最差的时候，可能只有RAS抑制剂能够对肾脏有延缓肾功能恶化的作用。

但是对于180 μmol/L的肌酐水平，在使用RAS抑制剂时要特别小心。应根据患者的年龄和性别估算一下肾小球滤过率，RAS抑制剂先使用小剂量，1周左右复查，复查结果如与原来的血肌酐水平相比，升高了25%~30%，或肾小球滤过率较基线降低了25%~30%，表明患者已不能再使用RAS抑制剂，已经不能耐受了。如果没有升高那么多，就可以再坚持使用一段时间，RAS抑制剂在降压的同时降低肾小球的囊内压，减少蛋白尿，不会使肾功能进一步恶化，坚持使用一段时间后，肾功能会有部分好转。

此外，钙通道阻滞剂可以放心使用。因为钙通道阻滞剂在肾功能不全时扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉，增加囊内压，也增加了肾小球滤过压。在肾功能很差时，滤过不好，此时增加滤过压是很安全的。因此，无论哪种钙通道阻滞剂都可以充分使用。

αβ受体阻滞剂也可以选择。单纯β受体阻滞剂降压幅度小，αβ受体阻滞剂降压效果更好，如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等。这些药物与钙通道阻滞剂联合使用的降压效果很不错。

因此，虽然我们不清楚此问题中的两联用药是哪两种药？但如果两联药中有一种是RAS抑制剂，在使用时就要注意血肌酐、血钾和肾功能的变化，如果不能严密监测，更安全的应该是钙通道阻滞剂加αβ受体阻滞剂。

180 μmol/L的肌酐水平患者已经很焦虑，在用RAS抑制剂类药物过程中，血肌酐一定会升高，此时如果患者不能理解，就会质疑。因此，在这样一个尴尬的血肌酐水平下，医生第一是把药用好，争取挽救一下患者的肾功能，但与患者的沟通、血肌酐的监测同样重要。

论坛报心血管整理，陈源源教授审校

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