推荐意见1：对于非瓣膜性房颤的居家管理患者，建议定期应用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险。如无抗凝禁忌证，评分≥2分的男性和≥3分的女性患者均应接受口服抗凝药治疗，首选直接口服抗凝药（DOAC）。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见2：对于房颤合并心脏机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的居家管理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝治疗，推荐使用华法林，禁止使用DOAC。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见3：推荐对外科患者使用Caprini评估量表，对内科患者使用Padua评估量表，对门诊或内科放化疗的肿瘤患者使用Khorana评估量表，对外科肿瘤患者使用Caprini评估量表，评估静脉血栓栓塞症（VTE）风险。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见4：VTE低危患者，建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者建议药物预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见5：人工心脏机械瓣膜置换术后患者需终生华法林抗凝治疗。生物瓣膜置换术后患者接受3~6个月抗凝治疗后，根据是否存在血栓高危因素（如房颤、栓塞史、左心室射血分数＜35%、高凝状态等）决定是否需长期抗凝治疗。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见6：建议采用HAS-BLED评分对使用口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估，≥3分为出血风险高危人群。应动态评估出血风险，特别是当患者临床特征和治疗方案变化时，应重新评估出血风险。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见7：不同个体间华法林的剂量-效应关系差异较大，患者应定期监测PT/INR，以防止用药过量或不足。建议使用TTR评估患者抗凝达标质量，目标TTR＞65%。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见8：心、肝和肾功能会影响华法林抗凝疗效和INR稳定性，心、肝或肾功能不全的患者应加强PT/INR监测，并积极治疗原发病，改善相应器官功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见9：服用DOAC时无需常规监测凝血指标，在特定临床情况下（如急诊手术、严重出血或血栓事件、可疑过量等）建议进行凝血指标监测。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见10：对于达比加群酯，谷浓度时活化部分凝血活酶时间（APTT）值＞2倍正常上限提示高出血风险，凝血酶时间（TT）值正常提示无残留抗凝活性。稀释的凝血酶时间（dTT）和蝰蛇毒凝血时间（ECT）值与达比加群酯血药浓度成线性关系，可较好预测该药的疗效与安全性。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见11：对于Ⅹa因子抑制剂，可参考的监测指标有抗Ⅹa因子活性检测和肝肾功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见12：适合居家抗凝管理的患者应同时满足以下条件：（1）需要长期口服抗凝药物的非住院患者，病情较为稳定；（2）能遵医嘱进行口服抗凝药管理，包括按时服药、调整用药剂量、监测相关指标、保持良好的生活及饮食习惯，及时反馈不良反应、及时随访等；（3）对于服用华法林并愿意开展居家自我检测或自我管理的患者，还应完成结构化的培训课程，并且必须承担自我管理的责任。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

推荐意见13：适合开展居家抗凝管理的医师应同时符合如下要求：（1）具备医师及以上专业技术职务任职资格，并至少有2年抗凝治疗工作经验；（2）熟练掌握抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程、药物相互作用等，具备为患者提供用药教育、处置不良反应和指导特殊人群用药的能力。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

推荐意见14：适合开展居家抗凝管理的药师应同时符合如下要求：（1）具备药师及以上专业技术职务任职资格，并至少有2年抗凝治疗工作经验，或取得抗凝/心血管专业临床药师资格证书；（2）熟练掌握抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程、药物相互作用等，具备为患者提供用药教育、提供不良反应处置咨询、指导特殊人群用药的能力。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

推荐意见15：对于能正确操作且经济上可负担便携式凝血仪的患者，在医务人员和专业人员指导下，可以考虑利用经过定期校正的便携式凝血仪开展华法林居家管理。（同意率：96%；推荐强度：弱推荐；证据质量：A）

推荐意见16：服用华法林居家管理的患者应该得到充分的用药教育，使用便携式凝血仪的患者还应该得到针对仪器和远程医疗沟通手段的详细教育。基于传统门诊管理的患者，INR稳定后如果情况允许，建议每个月1次门诊复诊，最长不超过3个月1次门诊复查。基于便携式凝血仪管理的患者，INR稳定后建议每1~2周使用仪器复查1次INR，并且至少每6个月1次门诊复诊。患者出现不良反应后，应及时就医。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见17：服用DOAC居家管理的患者应该得到充分的用药教育，患者应根据情况（如肾功能、年龄、合并症等）每3个月左右进行1次门诊随访（时间区间为1~6个月），最长不超过6个月。患者出现不良反应后，应及时到门/急诊就诊。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：C）

推荐意见18：患者的依从性对抗凝治疗的有效性和安全性至关重要，建议从患者教育、患者家属参与、医药护沟通、技术辅助、优化给药方案等方面提高患者居家治疗期间用药依从性。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：C）

推荐意见19：推荐患者利用包括但不限于电话、电子邮件、互联网站、微信公众号和抗凝APP等远程监测工具，向医务人员进行咨询。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见20：口服抗凝药患者应接受正确识别出血、栓塞等症状的教育，在居家抗凝期间，患者出现出血或栓塞症状时，应及时到医院就诊，接受医师指导并监测凝血指标。若为大出血或严重活动性出血，建议立即停用口服抗凝药，并紧急就诊。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见21：口服抗凝药患者居家期间发生栓塞时，应紧急就诊，积极治疗，防止错过最佳治疗时间。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见22：对于需行简单牙科操作的患者，根据患者具体情况，在征得医师同意后，患者可继续抗凝治疗或者提前停用抗凝药。如果继续抗凝治疗，使用华法林的患者术中建议局部使用止血药物。（同意率：80%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见23：对于需行可能伴有活检或息肉切除等操作的胃肠镜检查时，患者应提前告知医师正在口服抗凝药。建议服用华法林的患者，术前5 d停药，并与医师或临床药师讨论是否桥接治疗；建议服用DOAC的患者，术前2 d停药。（同意率：80%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

推荐意见24：对于居家口服抗凝药的女性患者，推荐备孕期间到抗凝专科门诊评估是否适合妊娠及妊娠风险。备孕期间应加强妊娠监测，尽早发现妊娠，口服华法林的患者推荐备孕期继续华法林抗凝治疗直至确认怀孕，不建议提前更换为低分子肝素或肝素抗凝治疗。不推荐备孕期使用DOAC。（同意率：92%；推荐等级：强推荐；证据质量：B）

推荐意见25：目前尚无一种对母婴均最佳的抗凝方案，抗凝方案的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。对于机械瓣膜置换术后、伴严重泵功能减退的心脏病或房颤患者以及有血栓、栓塞高危因素的患者，华法林是妊娠期可以选择的口服抗凝药，DOAC禁用于妊娠期。（同意率：88%；推荐等级：强推荐；证据等级：A）

推荐意见26：哺乳期可以使用华法林抗凝治疗，需加强母亲INR监测，维持在目标范围内，并监测母乳喂养的婴儿是否有皮肤瘀青等出血表现。DOAC不推荐哺乳期使用。（同意率：80%；推荐强度：强推荐；证据等级：B）

推荐意见27：多种药物可与华法林发生相互作用，服用华法林的患者如果在医师/药师的指导下需要加用或停用任何可能产生相互作用的药物（包括中药、保健品）时，应加强INR监测；如果INR波动较大，应在医师/药师的指导下调整华法林剂量，使INR在目标范围内。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

推荐意见28：DOAC与少量药物存在药物相互作用，一些强效P-gp和CYP3A4的抑制剂/诱导剂会显著影响DOAC的血药浓度，应避免联合使用。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

推荐意见29：绿叶蔬菜等食物对华法林的抗凝作用影响较大，患者在华法林服药期间应保持饮食习惯稳定，避免一次大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，应增加INR监测频率。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

推荐意见30：对于需口服单次剂量≥15 mg利伐沙班的患者，应与餐同服药物；其他DOAC和单次剂量≤10 mg利伐沙班受食物影响小。（同意率：88%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

来源：中国药学会医院药学专业委员会. 口服抗凝药居家管理中国专家共识（2024版） [J] . 中华医学杂志