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根据《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，我国所有确诊2型糖尿病（T2DM）的患者均要接受基层医疗卫生机构提供的综合干预，内容涉及建立健康档案、规范药物治疗、定期开展健康讲座、健康体检及评估、生活方式的指导等。但是现有的医疗资源和模式难以满足糖尿病防控需求，如何提高干预效力，进一步提升干预效果成为糖尿病干预研究的关键点和难点。今日下午将举办“糖尿病健康管理”专题研讨会，会上将深入探讨相关内容，欢迎到A204-A205会场与专家交流。
多学科糖尿病管理团队为糖尿病患者提供全程管理
北京大学第一医院 郭晓蕙
多项国内外糖尿病防治指南均推荐，为更好地控制血糖，减少或延缓糖尿病并发症发生，每位糖尿病患者的治疗均不应仅限于药物干预，而应得到系统、全面、持续地管理。以共同照护的模式管理糖尿病患者最早起源于英国，后来在中国台湾地区有较好发展，其本质是整和多学科团队，对糖尿病患者进行结构化、规范化、个性化的全程管理。中国台湾地区近20年的经验表明，以共同照护模式管理，患者的糖尿病相关检查率高、自我管理能力改善、血糖达标率提高、并发症发生率下降。
我国目前糖尿病人口庞大，治疗率低、控制率低、患者的治疗和管理脱节。基于此，北京大学第一医院内分泌科于2016年10月引进共同照护的管理模式，对部分门诊糖尿病患者进行持续管理。管理团队中有内分泌科医生、糖尿病教育者、临床营养师和运动康复师，每位患者在就诊时都根据当时情况进行不仅限于用药的全方位管理。与初诊时相比，随访6个月后，患者糖化血红蛋白显著降低（7.27%±1.38%对7.04%±1.17%，P＜0.05），体质指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及单日降糖药物花费无明显差异。
结论提示，以共同照护模式管理糖尿病患者，可提高患者监测血糖及足部自查能力，使其从医护人员处获得更多帮助，减轻情绪障碍，降低糖化血红蛋白水平。
基于同伴支持和移动医疗的院外糖尿病管理模式
东南大学附属中大医院 孙子林
近年来，基于同伴支持和移动医疗的院外糖尿病管理模式在糖尿病干预中展示出良好的应用前景，在提高患者依从性、节省资源方面独具特色。然而，其管理现状如何？其作用和问题有哪些？都是尚需要回答的，同时，如何建立更有效的院外健康管理模式也亟待探索。
我们以医院及社区卫生服务中心糖尿病管理的患者为研究对象，探索适合中国国情的糖尿病教育新模式。通过定性研究和实验研究，探索多元化的院外社区人群糖尿病行为干预依从性的方法。
由中国微循环学会牵头的胰友支持项目，招募具有一定糖尿病知识和同伴支持意愿的糖尿病患者，进行培训考核后成为同伴组长。借助智能平台，由医生、护士、同伴组长共同组织并管理其他患者。
目前已有452家医院参与，包含534个团队，552个小组，1258名同伴组长，共计30496例患者，超过50%的招募患者记录了1次糖化血红蛋白，其中近4000人可以做到每3个月进行糖化血红蛋白检测，超过70%的招募患者可以做到每个月监测并记录3次以上血糖数据。
结果显示，通过教育管理小组成员的跟进及智能平台新模式下的监测频率高于目前其他院外糖尿病管理模式的平均水平，空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白水平均有明显改善。
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