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ACS合并糖尿病高危出血风险一例

2020-07-29作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：广州医科大学附属第三医院陈友权

主诉及现病史

61岁，女性

主诉：反复心悸1年余，加重伴咳嗽、气促2周

【既往史】：平素健康状况:一般。患高血压8年,长期服用“氨氯地平1片”,自述血压控制可,糖尿病史8年,长期服“比格列酮”治疗,自述血糖控制可,否认肝炎、结核等传染病史,否认慢阻肺等、预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,否认手术史,否认外伤史,否认输血史

【现病史】：患者1年前无明显诱因出现心悸,无胸痛、胸闷,无气促,无面色苍白,无大汗淋漓,无头晕，无头痛,无四肢乏力,当时于荔湾医院就诊(具体不详),后规律服用“美托洛尔”治疗,2周前因反复咳嗽、咳痰1月余,双下肢浮肿4天,气促2天入荔湾医院住院治疗,诊断:1.支气管扩张并感染2.药源性浮肿3.慢性心功能不全(舒张性)4.骨质硫松5.腰椎间盘突出症6.骨性关节炎7.2型糖尿病8.高血压3级极高危,经治疗后浮肿消退,咳嗽、咳痰较前缓解,心悸、气促，偶有发作,活动后加重。

体格检查

查体：心率106bpm，Bp130/73mmHg，呼吸21bpm，体重76kg。

实验室检查

肌酐：52 umol/L

CK-MB ：13.6U/L

尿酸：387.5umol/L

总胆固醇 5.12 mmol/L

LDL-C 3.98 mmol/L

甘油三酯 1.98 mmol/L

心脏彩超

诊断

1）不稳定性心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能 II级

2）高血压3级很高危

3）2型糖尿病

治疗方案

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷 150mg qd

瑞舒伐他汀 20mg qn

阿罗洛尔 10mg qd

吡格列酮 15mg gd

阿卡波糖 50mg gd

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 Q2W

随访及患者预后

患者胸闷缓解、气促，血糖控制可。

查体：脉搏：67次/分，血压：138/80mmHg，神志清醒，律齐，症状缓解，继续予改善循环、营养心肌、抗血小板、降压、降糖治疗，定期复诊。

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷 150mg qd

瑞舒伐他汀 20mg qn

阿罗洛尔 10mg qd

吡格列酮 15mg gd

阿卡波糖 50mg gd

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 Q2W

一个月复查

总胆固醇 2.78 mmol/L

LDL-C 0.92 mmol/L

甘油三酯 0.79 mmol/L

降脂策略

该患者为极高危患者，复发风险高，中等剂量他汀基础上LDL-C未达标，住院期间早期使用阿利西尤单抗注射液Q2W，强化降脂，每月密切监控，力控早期及长期复发风险以及降低心血管事件以及稳定甚至逆转斑块。

临床思辨

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