石明教授： 胆道内照射支架是共识A级推荐，对于恶性胆道梗阻导致的梗阻性黄疸患者，加载125I放射性粒子的胆道支架相较于普通支架，可显著延长支架通畅时间和总生存时间。其生活质量改善体现在：有效缓解梗阻性黄疸带来的皮肤瘙痒、食欲减退、肝功能恶化等症状，减少因支架堵塞导致的反复住院和介入操作，使患者能够在家中维持相对正常的生活状态。对于ECC和胆囊癌患者，恶性胆道梗阻是非常常见且棘手的问题。普通支架可以暂时解除梗阻，但肿瘤继续生长、胆泥沉积和支架内闭塞会导致反复黄疸、胆管炎和住院。125I粒子支架的优势在于“支架引流+局部近距离放疗”的双重作用：一方面恢复胆道通畅，另一方面通过持续低剂量照射抑制肿瘤向支架内生长，从而延长支架通畅时间。临床实践中，要严格掌握适应证：患者应有明确的恶性胆道梗阻，预计生存期足以从支架获益，凝血功能、感染控制和一般状况允许内镜或经皮介入操作。操作前要充分评估梗阻部位、长度、狭窄性质和有无远处转移，选择合适支架类型和长度。操作后要监测黄疸消退、肝功能、感染指标和支架相关并发症。需要提醒的是，内照射支架并不能替代系统治疗，也不能用于所有梗阻患者；对于预期生存期很短、合并严重感染或多器官功能衰竭的患者，应优先选择简单有效的引流方式。共识将其列为A级推荐，是基于现有证据对其在梗阻性黄疸管理中的价值给予肯定，但具体应用仍需个体化。

放疗的价值在于：控制局部肿瘤生长，延缓胆道再梗阻的发生，减轻肿瘤压迫引起的疼痛和消化道症状，从而减少止痛药物依赖和营养支持需求。对于不能切除的局部晚期ECC和胆囊癌，放疗联合同步化疗可以在不增加过多创伤的情况下，对局部病灶形成持续控制。与手术相比，放疗是非侵入性的，但需要精确的靶区勾画和正常组织保护。SBRT适用于病变局限、无明显胆道梗阻、体能状态较好的患者，通过少分次、高剂量照射实现局部控制。对于胆囊癌，放疗还要特别注意周围肝脏、十二指肠、胃、肾脏和脊髓等正常组织的耐受性。共识也强调需警惕胃肠溃疡、胆道瘘等并发症，提示应严格评估正常组织耐受性，避免因治疗本身损害生活质量。临床实践中，放疗前应充分评估肿瘤范围、胆道梗阻情况、感染控制、营养状态和既往治疗史；放疗中要定期评估不良反应，及时处理恶心、乏力、食欲下降、皮肤反应和胃肠道症状；放疗后要规律随访影像学和肿瘤标志物，评估局部控制和远处转移。对于已经存在明显胆道梗阻的患者，应优先解除梗阻，再评估放疗时机。总体而言，这些局部治疗手段虽不能根治，但在延长生存的同时尽可能维护患者的生命质量，是BTC全程管理中不可或缺的一环。

石明教授： 首先要明确治疗目标。对于潜在可切除或临界可切除患者，局部治疗可能作为转化策略的一部分，但必须评估是否会影响后续手术；对于不可切除患者，局部治疗的主要目标是控制局部并发症和延长生存；对于姑息治疗患者，重点是缓解黄疸、疼痛、感染和营养不良。其次要评估时序。胆道梗阻明显时，应优先胆道引流，待肝功能改善和感染控制后再启动系统治疗或放疗；对于局部病灶局限、无明显梗阻的患者，可以考虑SBRT或同步放化疗；对于需要系统治疗的患者，局部治疗不应无故延迟系统治疗启动。第三要建立评估节点。局部治疗后应通过影像学、肝功能、肿瘤标志物和生活质量指标评估疗效，及时调整方案。MDT讨论应包含肝胆外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科、放疗科、消化内镜和营养支持团队，确保局部治疗不是“单科操作”，而是全程管理中的有机组成部分。最后要重视患者意愿和生活质量。局部治疗的价值不仅在于肿瘤缩小，更在于让患者少受苦、少住院、能维持基本生活状态。这一点在ECC和胆囊癌患者中尤为重要。

饶圣祥教授： 不同部位BTC的影像学检查策略存在差异，临床实践中需根据疑似亚型和检查目的进行优化选择。影像诊断在BTC中的作用不只是“发现病灶”，更重要的是回答四个问题：病灶位于哪里、是什么性质、累及范围多大、是否可以根治性切除。不同检查手段各有优势，不能简单地认为“越贵越好”或“一次PET/CT解决所有问题”。超声、CT、MRI、MRCP、PET/CT和内镜超声应按照部位、目标和患者条件进行组合，形成以临床问题为导向的检查路径。

对于胆囊癌，共识明确超声是初筛和定性诊断的首选影像学检查方法。超声便捷、无辐射、可重复，适合胆囊病变的初筛和随访。超声造影可进一步提高良恶性鉴别诊断能力，在判断胆囊癌是否侵犯周围肝组织及肝内转移方面具有优势。对于胆囊息肉样病变直径≥10mm者需重点随访，因为这一类病变恶变风险增加，不能仅凭一次超声报告简单判断。胆囊癌的影像评估要关注胆囊壁增厚、息肉样病变、肿块形成、胆囊床肝组织侵犯、肝门淋巴结和远处转移。增强CT和MRI在分期、血管侵犯和远处转移评估中具有重要价值。对于怀疑胆囊癌侵犯肝床或肝门者，增强MRI软组织分辨率较高，增强CT对血管和肺部转移评估更便捷，二者可以根据临床问题互补。

对于ICC，共识推荐超声、增强CT、增强MRI+MRCP均为有效的辅助检查手段。肿块型ICC在增强CT和MRI中具有典型的靶样肿瘤征象，即动脉期周边强化、门静脉期周边廓清及延迟期中央延迟强化。ICC的影像评估要关注肿瘤大小、数目、卫星灶、血管侵犯、胆管侵犯、肝门淋巴结和肝外转移，同时要评估剩余肝体积和肝硬化背景。对于合并肝硬化、HBV感染或结石相关肝病的患者，影像诊断还要与背景肝病鉴别，避免把再生结节、异型增生结节或炎性改变误判为肿瘤。有条件者可联合PET/CT检查，但PET/CT在ICC中的应用应针对特定问题，例如排除肝外转移、评估可疑病灶或复发监测，而不应替代增强MRI和增强CT的常规分期作用。

对于ECC，共识明确增强MRI+MRCP检查相对于其他影像学检查具有优势，推荐等级为A级。MRCP可无创评估胆管狭窄部位、长度和形态，增强MRI可评估胆管壁增厚、强化方式、肝门侵犯和肝实质受累。增强CT则重点评估血管侵犯和远处转移。EUS对远端胆管癌和壶腹周围病变的诊断有独特优势，必要时可联合细针穿刺提供病理信息，但要注意操作相关风险。ECC的影像评估要明确狭窄部位和Bismuth-Corlette分型，判断胆管受累范围、血管侵犯、淋巴结转移和可切除性。对于远端胆管癌，EUS联合细针穿刺可提供病理信息，但要注意胰腺炎、出血、感染等风险。总体而言，影像检查的选择应围绕“定性、定位、分期、可切除性”四个目标展开，不能只满足于“看到病灶”。