编者按

甲减、糖尿病、慢性肾脏病等特殊人群血脂管理策略各异。本文围绕这三类人群，梳理血脂谱特点、分层管理目标，以及药物选择与联合策略，强调纠正原发病、生活方式干预和用药安全，为临床个体化降脂提供重要参考。

甲状腺功能减退（甲减）与高脂血症

由于甲状腺激素影响胆固醇合成、代谢及LDL受体活性，甲减常导致总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可能降低或不变。

甲减合并高胆固醇血症管理策略：

• 首先纠正甲减。在甲状腺功能正常化后4~12周，血脂能显著改善甚至恢复正常。

• 甲状腺功能正常后LDL-C仍持续升高，且达到相应动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险等级所需启动药物治疗的阈值时，在生活方式管理的基础上考虑启动他汀类降脂药物治疗。

糖代谢异常会影响脂代谢，糖尿病患者血脂谱常表现为高甘油三酯（TG）、低HDL-C、LDL-C水平可能“正常”但小而密LDL颗粒增多（致动脉粥样硬化性更强）。

糖尿病患者ASCVD风险增加，应积极控制LDL-C达标，同时关注非HDL-C（非HDL-C目标值为相应的LDL-C目标值＋0.8 mmol/L）。

• 糖尿病合并ASCVD 患者LDL-C目标值＜1.4 mmol/L。

• ASCVD风险为高危的糖尿病患者*：LDL-C＜1.8 mmol/L。

• ASCVD 风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C＜2.6 mmol/L。

*ASCVD高危的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，20～39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危。

主要危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变。

1）生活方式是基础。

2）他汀类药物是控制LDL-C达标的基础，中等强度他汀治疗后不达标，考虑联合胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）。

3）TG显著升高（＞5.6 mmol/L）时，应在生活方式管理、优化血糖控制的基础上使用贝特类或高纯度鱼油类药物以降低胰腺炎风险。

在接受降胆固醇治疗控制LDL-C达标后，若TG＞2.3 mmol/L或非HDL-C不达标，可考虑联合二十碳五烯酸乙酯（IPE）、其他ω-3脂肪酸，或贝特类药物降低心血管风险。

对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险。

对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂的ASCVD合并慢性肾脏病（CKD）患者，开始接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物；而对进行透析的非ASCVD患者，不建议启用他汀类药物。

CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应根据肾小球滤过率调整剂量。

表1  不同分期的慢性肾脏病患者应用他汀类药物治疗的剂量调整

注：eGFR为估算的肾小球滤过率

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