2.1   1990～2021年中国二手烟所致的TBL疾病负担情况

由GBD 2021数据库可知，中国二手烟所致的TBL总体死亡率、年龄标化死亡率、DALY率从1990年的1.76/10万例、2.63/10万例、49.43/10万例升高至2021年的4.08/10万例、2.80/10万例、95.57/10万例；增长幅度分别为131.18%、6.45%、93.34%；总体年龄标化DALY率从1990年的65.04/10万例降低至2021年的63.32/10万例；降低幅度为2.65%。2021年中国二手烟所致的TBL男性死亡率、年龄标化死亡率、DALY率、年龄标化DALY率分别较1990年升高146.81%、11.74%、106.21%、2.93%；女性死亡率、年龄标化死亡率、DALY率分别较1990年升高115.89%、0.10%、81.07%，年龄标化DALY率较1990年降低8.59%（表1）。 

1990～2021年死亡率、DALY率均呈不断上升趋势，在2001年以前为女性高于男性，在2001年以后为男性高于女性；年龄标化死亡率、年龄标化DALY率均呈“双峰M型”分布，男性均高于女性，其中男性与总体保持一致，双峰分别为2004年与2011年，而女性的双峰分别为1995年与2011年（图1）。

2.2   1990～2021年中国二手烟所致TBL死亡率、年龄标化死亡率、DALY率、年龄标化DALY率的APC与AAPC

由Joinpoint回归分析结果可知，1990～2021年中国二手烟所致的TBL，其总体人群死亡率、DALY率均呈逐年上升趋势，AAPC（95%CI）值分别为2.75（2.58～2.93）%、2.15（2.11～2.18）%，均P<0.05。 

总体人群的年龄标化死亡率呈“双峰M型”波动上升趋势，AAPC（95%CI）值为0.16（0.11～0.21）%，P<0.05；其中1990～2004年、2007～2011年呈上升趋势，2004～2007年、2011～2015年、2015～2021年呈下降趋势。男性的年龄标化死亡率呈“双峰M型”波动上升趋势，AAPC（95%CI）值为0.34（0.30～0.39）%，P<0.05；其中1990～1998年、1998～2004年、2007～2011年呈上升趋势，2004～2007年、2011～2021年呈下降趋势。女性的年龄标化死亡率呈“双峰M型”波动不变趋势，AAPC（95%CI）值为−0.01（−0.06～0.03）%，P=0.49；其中1990～1995年、2007～2011年、2014～2021年呈上升趋势，1995～2007年、2011～2014年呈下降趋势（表2）。 

总体人群的年龄标化DALY率呈“双峰M型”波动不变趋势，AAPC（95%CI）值为−0.14（−0.40～0.12）%，P=0.29；其中1990～2004年、2007～2011年呈上升趋势，2004～2007年、2011～2015年、2015～2021年呈下降趋势。男性的年龄标化DALY率呈“双峰M型”波动上升趋势，AAPC（95%CI）值为0.07（0.03～0.11）%，P<0.05；其中1990～1998年、1998～2004年、2007～2011年呈上升趋势，2004～2007年、2011～2021年呈下降趋势。女性的年龄标化DALY率呈“双峰M型”波动下降趋势，AAPC（95%CI）值为−0.30（−0.34～−0.25）%，P<0.05；其中1990～1995年、2007～2011年、2015～2021年呈上升趋势，1995～2007年、2011～2015年呈下降趋势（表3）。 

2.3   1990～2021年中国各年龄段二手烟所致的TBL死亡率、DALY率在不同性别中的差异及其变化趋势

1990年，中国二手烟所致的TBL死亡率随年龄的增长呈逐渐上升趋势，DALY率随着年龄的增长呈先上升后变缓的趋势；其中60岁以前为女性高于男性，60岁以后为男性高于女性，60岁以上老年人群为疾病的主要负担的主要群体（图2）。2021年，中国二手烟所致的TBL死亡率随年龄的增长呈逐渐上升趋势，DALY率随着年龄的增长呈先上升后变缓的趋势，其中55岁以前为女性高于男性，55岁以后为男性高于女性，60岁以上老年人群为疾病负担的主要群体（图3）。 

2.4   中国2022～2031年归因于二手烟的TBL年龄标化死亡率与年龄标化DALY的未来预测

灰色预测模型GM(1,1)结果显示，中国2022～2031年归因于二手烟的TBL年龄标化死亡率呈缓慢上升趋势，年龄标化DALY率呈缓慢下降趋势（图4）。其中年龄标化死亡率预测值从2022年的2.92/10万例上升至2031年的2.95/10万例，平均相对误差为2.534%，拟合良好；年龄标化DALY率预测值从2022年的64.99/10万例下降至2031年的63.83/10万例，平均相对误差为2.077%，拟合良好（表4）。 

本研究通过GBD 2021获取最新数据，对中国1990～2021年归因于二手烟的TBL死亡率、DALY率及其年龄标化指标进行系统分析与未来预测。结果显示，中国归因于二手烟的TBL总体死亡率、年龄标化死亡率、DALY率均表现为上升趋势，可能与中国烟草产量与非特定社交场合频次增加，以及吸烟流行导致二手烟的产生与接触过多有关，且此前已有研究指出在家庭或非特定场所暴露会增加患肺癌风险，本研究与其研究结果均一致^[19-20]。而年龄标化DALY率经历两次波动后，最终整体变化差异无统计学意义，这说明在DALY率上升的同时，通过采用统一的标准人口年龄构成消除了DALY的增长^[21]。这可能与中国控烟政策的及时出台、医疗条件和社区预防的提升等使得平均寿命延长，以及年龄结构变化与不同年龄的疾病负担差异多样性等共同作用有关，使得二手烟暴露导致DALY的增长被有效消除，这预示着未来在加强预防控制措施的作用下，年龄标化DALY率可能会维持基本稳定^[22]。

在性别对比研究中，2001年以前，中国归因于二手烟的TBL死亡率、DALY率、年龄标化DALY率均为女性高于男性，仅年龄标化死亡率为男性高于女性；而2001年以后，死亡率、年龄标化死亡率、DALY率、年龄标化DALY率均为男性高于女性。这提示在21世纪以后，暴露于环境中的二手烟接触以男性为主，相关部门应及时出台控烟措施，使主动吸烟者避免在人群聚集地等公共场合吸烟，以保护他人免受二手烟暴露的影响^[23-24]。 

1990年与2021年，中国二手烟所致的TBL死亡率随年龄的增长均呈逐渐上升趋势，DALY率随着年龄的增长均呈先上升后变缓的趋势，老年及男性为疾病负担的主要群体，这可能与年龄增长导致机体抵抗力下降、同时伴有较多基础疾病，以及TBL病史时间过长分期较晚导致生存质量下降和机体过度消耗有关；也可能由于男性是劳动力的主要来源，故疾病导致男性的劳动力丧失以及DALY相较女性更多^[25]。这提示中国的公共卫生与医疗机构应密切关注老年男性群体的肺癌高危因素，并做好肺癌早诊早治策略与健康教育的宣传。此外，由于暴露者缺乏对二手烟长期暴露的危害意识，未及时就医，以及医务工作者对患者二手烟接触史的询问欠充分，导致二手烟所致TBL在临床中的诊断延误，使得非吸烟者TBL患者的病情发现相对较晚，分期及预后较差；提示应加强老年人群与长期二手烟接触者的定期体检与肺癌早筛，并缩短检查周期（如每年体检1次低剂量螺旋CT筛查等）。同时医疗机构及体检单位也应协调合作节约肿瘤治疗成本，划分适当比例的预算用于肿瘤早筛项目。从三甲医院到基层卫生服务中心应逐步开设戒烟门诊，为长期吸烟人群与二手烟接触者制定个体化戒烟策略，并做好吸烟及二手烟之于肺癌的危害性宣传；同时呼吸科、胸外科与肿瘤科临床工作者应合作探讨肺癌高发人群的诊治措施，对每位可疑肺癌及确诊患者的二手烟接触史进行追问与记录，以提高肺癌的早诊早治与5年生存率及其远期预后。 

此前已有研究显示，肺癌作为全球癌症负担的重要组成部分，其死亡病例和DALY估计值分别占癌症死亡总数和DALY的20.4%和18.3%，在多数国家和地区的癌症疾病负担中排名第1位，本研究与此前的研究结果均一致^[26-27]。在过去的30年，中国二手烟所致的TBL死亡率、年龄标化死亡率、DALY率均有不同程度增加，年龄标化DALY率则微弱下降。本研究通过GM(1,1)预测结果分析，2031年中国归因于二手烟的TBL年龄标化死亡率预测值较2021年上升，这预示着未来十年中国二手烟所致TBL带来的疾病死亡负担将持续加重。而2031年中国归因于二手烟的TBL年龄标化DALY率预测值较2021年变化不大，这提示应分年龄段制定有效的预防计划，让各阶段人群均减少二手烟的接触。 

在二手烟暴露引发TBL的发病机制中，涉及二手烟和三手烟的主流烟雾中存在着类似致癌化合物、氧化剂和毒物，如多环芳烃（polynuclear aromatic hydrocarbon，PAH）、芳香胺、甲醛、丙烯醛和各种无机物质等。二手烟烟雾颗粒比主流烟雾中的颗粒小，使其能够更容易到达肺部的远端支气管及肺泡区域，并导致严重的呼吸道疾病。其中多环芳烃和亚硝胺是燃烧烟草排放的气溶胶中存在的强效致癌化合物，导致肺组织完整性受到严重扰动，其诱发肺癌的发病机制包括一个复杂的过程^[28]。相关研究报道，NF-κB激活起着关键作用，通过多种信号通路（包括与氧化应激和促炎细胞因子相关的信号通路）暴露于香烟烟雾中触发支气管上皮诱发炎症，其中NF-κB与MAPK和PI3K-Akt等通路之间复杂的串扰效应放大了炎症反应，营造了有利于肺癌形成的环境^[29]。 

综上所述，1990～2021年中国归因于二手烟的疾病负担持续加重，男性与老年人群为疾病负担的主要群体，且未来10年中国的TBL疾病负担仍居高不下，这提示有关部门应分性别与年龄制定相应措施，以减少二手烟的暴露与接触，并且做好疾病防治策略与健康教育的宣传。同时需要医疗保健提供者、政策制定者和家庭协调共同努力，使得归因于二手烟的TBL伤残损失负担得以继续减轻^[30]。 

此外，由于GBD 2021数据库的收集整合与校对使得数据公开具有滞后性，因此数据库中参数截至2021年，2022～2031年数据还需预测分析，未来预测值可能与后续的真实值结果有稍许差异。本研究运用Excel 2021、Joinpoint 4.7.1、Hiplot、R 4.3.1、GM(1,1)等多重软件进行数学统计与分析后，预测结果显示年龄标化死亡率平均误差仅2.534%、年龄标化DALY率平均误差仅2.077%，拟合均为良好，故预测值结果可提供参考价值。加之本文研究二手烟因素对TBL的疾病负担，未校正其他TBL混杂危险因素（如PM2.5暴露、职业致癌物、遗传因素等）对结果的潜在交叉影响，导致高估二手烟的独立贡献。且全球疾病负担数据库包含不同地区、不同国家、不同省份的数据，本研究仅对中国二手烟所致TBL的数据进行统一分析，未进行分类处理，忽略了可能存在的地域性差异^[31]。因本研究数据来自公共数据库，缺乏临床数据的回顾性与前瞻性研究，使得与具体措施的实施有一定的距离，但本研究通过二手烟与TBL之间的趋势研究可为临床二手烟所致TBL的防治提供帮助，进一步加强二手烟人群肺癌的早筛及其早诊早治健康教育的宣传，以提高肺癌患者的5年生存率及其远期预后。在今后临床工作中将继续搜集相关临床数据加以佐证并报道相关数据，进一步为TBL的临床诊治提供依据。