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对于创伤性脑损伤（traumatic brain injury）合并创伤后脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis）的患者，肝素诱导血小板减少症（heparininduced thrombocytopenia，HIT）尚未被文献讨论。
在全球每年约2100万至6900万例TBI病例中，29.2%可能患有外伤后CVST。CVST管理包括纠正病因、开始抗凝、治疗颅内高压和预防抗惊厥药物。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）是CVST的一线抗凝药物。与预防性UFH相比，接受治疗性UFH的患者发生HIT的频率更高；与LMWH相比，接受预防剂量UFH的患者发生HIT的频率更高。多达2.6%接受预防性UFH和0.2%接受预防性LMWH的患者会发生HIT。在开始预防性UFH后，64名TBI患者中就有1例报告HIT。
HIT的管理策略包括停用肝素类药物并开始其他抗凝药物替代治疗（表1）。
偶尔，HIT病例严重且难治。一些病例报告使用静脉内免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治疗此类病例，从而稳定血小板计数稳定，抑制血小板激活和减少血栓并发症。IVIG通过结合血小板受体来抑制血小板活激活，否则血小板受体将与肝素-血小板因子4复合物和HIT抗体结合。
2021年6月来自美国的Niall A. Buckley等在Neurocrit Care上报道了一例 TBI 外伤后 CVST 表现为 HIT 患者，直到给予 IVIG 后才得到改善。
病例报道
44岁，男性，车祸后送到急诊室。由于面部创伤和初始GCS 5分（E1V1M3）进行野外插管。头部和颈椎CT扫描显示左侧颞顶枕（2.6cm）和小脑硬膜外血肿（EDH），中线向右移位7 mm（图1），创伤性蛛网膜下腔出血，双侧小脑幕硬膜下血肿，多发颅底骨折并延伸至双侧颈动脉管。立即手术治疗，手术中可见左侧横窦撕裂，采用明胶海绵包裹并覆盖。
术后当天 CTA 和术后第一天 CTV 显示左侧横窦、乙状窦闭塞（图2）。
术后第2天开始每天两次皮下UFH治疗CVST，术后第3天UFH增加至每天3次。术后第8天，24 h 内血小板从9.2万/ul 下降到5.3万（图3），考虑 HIT，停用肝素，输注1个 u 血小板。HIT 抗体、纤维蛋白单体和5-羟色胺释放测试阳性。静脉多普勒发现四个肢体中的三个出现深静脉血栓形成。患者的血红蛋白稳定后，开始每天一次静脉注射磺达肝癸钠5 mg。
术后第9天，放置下腔静脉滤器。磺达肝癸钠改为阿加曲班（因为半衰期短，所以更加安全）。滴定阿加曲班，使 PTT 控制在基线的1.5~2.0倍。术后第十天，尽管停用了肝素并开始阿加曲班治疗，但患者的血小板下降至1.3万/μl，复查时维持在1.0~1.9万/μl范围内。因为血小板浓度从未低于1.0万/μl，所以未输注血小板。尽管血小板严重减少和阿加曲班抗凝治疗，但没有发现临床意义的胃肠道或气管造口部位出血，但在术后第10天复查头部CTV显示左横窦血栓形成发展到窦汇。
术后第10天和第11天分别给予1 g/kg（理想体重）的静脉注射免疫球蛋白。在第12天，患者的血小板计数开始上升。术后第13天，血小板计数增加到10万/μl。术后第16天，血小板减少症缓解，血小板计数持续保持在正常范围。在第29天，当手术出血风险被认为最小时，阿加曲班改为磺达肝癸钠。滴定磺达肝癸钠剂量，使抗Xa 水平达到0.6至1.5 mg/L之间（每日静脉注射磺达肝癸钠10 mg），并持续3个月。
2个月随访时，患者定向力正常，语言和运动能力接近基线水平。
来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）
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