ORISE是一种经美国食品与药物管理局批准的黏膜下注射剂。使用ORISE进行内镜黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）的病例中，在组织学上可以看到注射的ORISE呈嗜碱性物质，在苏木精和伊红染色上类似于黏液蛋白。对ORISE注射部位进行活检取样或手术切除，被证实为嗜酸性，且与多核巨细胞反应有关。许多病例中，ORISE与随访时EMR瘢痕导致的黏膜下变形相关。但黏膜下变形常被误认为是黏膜下肿瘤，甚至导致EMR术后部位再次进行手术切除。美国学者通过一项回顾性研究发现， ORISE 与随访时 EMR 瘢痕的黏膜下层变形有关。研究论文于2022年10月发表在《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2022  96（4）：679]杂志。

该研究回顾性分析了2018年11月6日至2021年11月11日行EMR随访患者的术后瘢痕照片，共纳入连续30个使用ORISE和30个使用了其他黏膜下注射剂的患者EMR瘢痕照片[15个使用羟乙基淀粉；12个使用Eleview；3个使用盐水]。同一个内镜医师（D.K.R.）对所有患者进行EMR手术。另一名研究者（R.E.L.，既不是内镜医生也不是胃肠病医生）在EMR数据库中根据第一次随访时的内镜图像质量来选择入组病例照片。1名研究者（R.E.L.）对照片进行编码并按随机放置。另外2名研究者（D.K.R.和J.M.D.）对黏膜下变形和肿块效应进行盲法评分，评分标准为0到5（0是无黏膜下变形）。使用Landisand Koch对Kappa值作如下解释：＜0，不一致；0~0.20，轻度一致；0.21~0.40，一般一致；0.41~0.60，中等一致；0.61~0.80，非常一致；0.81~1，几乎完全一致。

当内镜医生盲审EMR瘢痕时，ORISE病例的黏膜下扭曲评分中位数为3（0~5），而其他注射液为0（0~2）（P＜0.001）。12个使用Eleview病例的变形评分是1（0~2）。9个ORISE病例和16个对照病例没有可测量的黏膜下变形（0）。第二位内镜专家盲审EMR瘢痕照片，ORISE病例的扭曲评分为3（0~5），对照组评分为2（0~5）（P=0.018）。两位内镜专家对所有照片评分的Kappa值为0.148（轻微一致；P=0.005），ORISE病例评分Kappa值为0.214（P=0.073）。图1A-D展示了随访时的EMR瘢痕，由内镜医生对黏膜下的肿块效应进行盲评，所有黏膜下变形均与ORISE使用有关。尽管存在黏膜变形，但是研究者依然能够区分残留的息肉和没有残留的息肉。图2A-B显示了注射ORISE后从一个EMR瘢痕中取出的标本。该图显示了一个形状不定的嗜酸性部位，并伴有巨噬细胞反应，与黏膜下异物表现一致。该系列中的所有患者在EMR后都没有临床症状，在切除手术或随访时，也没有人的活检样本显示存有癌症。

图1  A-D在使用ORISE作为注射液的EMR瘢痕上或附近的黏膜下变形和肿块效应（箭头）（随访结肠镜检查观察）。

图2  在使用ORISE进行EMR后的后续结肠镜检查中，从EMR疤痕中提取的升结肠活检标本的热显微照片。(A）低倍镜和（B）高倍镜显示良性结肠黏膜，黏膜下无定形嗜酸物质堆积，周围有异物多核巨细胞形成（箭头）。(HE，原图，×40倍[A]，×200倍[B])。

研究显示在后续结肠镜检查中查看EMR瘢痕时， ORISE（用于治疗较大横向扩散病变的结直肠EMR术中的黏膜下注射剂）与良性黏膜下变形和质量效应有关。这种变形不能与黏膜下肿瘤相混淆。在研究病例（图2）和其他用ORISE切除的病例中看到了嗜酸性物质，并伴有多核巨细胞反应，与之前的报告一致。

大约三分之一的病例在使用ORISE后随访时没有出现黏膜下变形。原因尚不清楚，可能与注射方法有关。内窥镜医生（D.K.R.）将针头放在黏膜或病变表面，然后由技术员在针头插入时推动液体。这可能导致了比另一种方法更多或更少的黏膜内或肌肉内注射，这可能会影响随后的变形程度。注射方法和液体位置与变形的关系值得评估。以前的一项研究发现，注射1天后在黏膜下能够看到Eleview。根据研究者的经验，Eleview似乎没有产生与ORISE相同程度的黏膜下变形，但没有具体评估Eleview效果。

这项研究的优点是对有EMR瘢痕照片的连续病例进行盲审。局限性是因为所有的EMR和后续结肠镜检查都是由一个内镜医生进行的，ORISE病例和对照组都使用了同样的技术，导致该结论可能取决于注射技术。此外，用于对黏膜下变形和质量效应进行评分的量表也没有得到验证。最后，专家之间的评分一致度很低。这可能反映了缺乏使用评分的正式培训，专家们在结直肠EMR和ORISE使用方面存在巨大的经验差异，以及一些评分有可能被黏膜夹伪影所混淆。

总之，内镜医生在随访时检查EMR瘢痕时必须注意使用ORISE导致黏膜下肿块效应的可能。尽管存在黏膜下变形扭曲，不难确定是否存在残留息肉，而且没有发现相关的临床症状。如果最初的切除术在组织学上没有显示出癌，而且EMR瘢痕的黏膜检查也没有发现癌的内镜证据，那么我们建议在鉴别诊断中不应该考虑黏膜下肿瘤的生长，扭曲应该被认为是使用ORISE的一个伪影。

首都医科大学附属北京友谊医院消化内科  李雪整理，张澍田教授审校