氧气对细胞有氧代谢至关重要；然而，线粒体呼吸也可以形成活性氧（reactive oxygen species，ROS），其水平与氧暴露直接相关。因此，增加氧供应（即吸入氧浓度，FiO2）将增加吸入O₂浓度，从而增加ROS产生水平。抗氧化防御通常对细胞具有保护作用，使ROS维持较低浓度参与生理上多种信号传递。然而，当ROS浓度过高，防御系统不堪重负时，会对细胞器产生有害影响。ROS生成过快过高的一个主要后果是引发炎症反应，可能导致器官衰竭。ROS的这些病理生理效应说明高氧可能是危险的，超胜利水平的动脉血氧分压（PaO₂）并非没有风险。临床环境中的情况相当复杂，因为低氧血症也与危重患者死亡风险增加相关。因此，在这种情况下，需要在治疗有害的低氧血症和避免超正常氧暴露之间取得风险-收益平衡，另外患者对高氧的反应是不同的。

脑缺血是创伤性脑损伤（TBI）后继发性脑损伤的主要原因。因此，提高脑氧输送是一个主要目标，通常通过增加脑灌注压和治疗脑肿胀来实现。在这种情况下，高氧血症也被认为是减少组织缺氧的治疗选择。研究表明，高氧会增加局部脑氧张力（即脑组织氧监测，PbtO₂）；理论上，这可能会增强脑损伤后线粒体的功能，从而增强氧代谢。即使在间质水肿或微血管损伤的情况下，高氧也可能促进氧气弥散到脑细胞中。然而，对氧气输送的作用微乎其微；因此，高氧在TBI患者中的作用仍有争议。

在几种细胞损伤（如组织挫伤或细胞肿胀）并导致线粒体损伤的情况下，高氧可能既无效又会增加局部炎症。高氧会增加脑血管收缩，并可能减少组织灌注。长时间的高氧也可能对其他器官有害，尤其是肺部，并会增加外周血管阻力，从而增加脑外并发症的风险。

据我们所知，只有一项试验专门研究了常压高氧对机械通气感染性休克患者的影响。该试验因高氧组发生了有害信号而提前终止（28天死亡率43%对35%；p = 0.12）。事后分析发现，只有那些符合Sepsis-3标准、需要升压药物的脓毒症休克以及持续性高乳血症患者 > 2毫摩尔/升的患者，死亡率才存在差异（57.4%对44.3%，p = 0.054）。多变量分析显示，在第28天和第90天，高氧与死亡率之间存在独立关联。在乳酸水平正常的患者中，高氧对死亡率和其他结局没有影响。

一项对急性脑损伤患者的荟萃分析发现，高氧与神经功能不良的风险增加相关。考虑到TBI患者的氧气水平的不确定性，本期《重症监护医学》中发表的Rezoagli等人的研究，增加了一些相关见解。该试验是两项多中心前瞻性观察性队列研究（欧洲和澳大利亚）的子研究，共有1243名TBI患者。CENTER-TBI队列中高动脉血氧值与6个月死亡率独立相关；另一个重要结果是，脑损伤的严重程度并不影响高氧与死亡率之间的关系；超过50%的患者暴露于高氧环境，即PaO2水平 > 120 mmHg，表明高氧在各中心的TBI患者中相当常见。作者还报告了FiO2的平均每日波动与死亡率相关。

这些发现具有临床意义。氧管理的差异可能是由于当前缺乏高氧定义的共识。本研究中使用的PaO₂阈值符合欧洲重症监护医学学会（ESICM）的最新指南，该指南在证据水平较低的情况下建议避免采用PaO₂ > 120毫米汞柱。设置此限制可能有助于重症监护室（ICU）主管医师避免对TBI患者造成潜在伤害。可以考虑通过组织监测（即脑氧分压或饱和度）来滴定氧输送，但需要更多数据来验证这种方法。

该研究也有局限性。本研究中的TBI患者群体异质性很大。特别是，一组患者接受了脑组织氧监测；最近有人提出，在低PbtO₂患者中，将PaO₂升高到120 mmHg以上可能是一种有价值的方法。这个结果未被OzENTER队列外部验证，可能是因为样本量太小（n = 149)。其次，作者仅提供了ICU住院第一周的PaO₂值，可用的PaO₂测量值较少。这就无法对氧暴露进行进一步分析以及对该人群中延迟氧毒性的评估。第三，没有提供放弃治疗或住院并发症的信息，这可能与氧暴露无关，但仍与总体死亡率相关。最后，只有少数患者的平均PaO2值非常高（即 > 200mmHg）；作为异常值，这可能会使PaO₂与结局之间的关联产生偏差。

在ICU中，氧气应该被认为是一种普遍使用的药物，应该谨慎地滴定到推荐的目标。特别是，高氧可能会造成伤害。目前，没有证据支持重症TBI ICU患者采用高氧治疗。除控制低氧血症外，所有患者都应考虑避免高FiO₂。

来源：脑血管病及重症文献导读

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