患者56岁，女性

入院时间：2021-5-22

主诉：间断发作一过性意识丧失10年

现病史：

患者10年前开始间断发作一过性意识丧失。

10年前第一次发作（2011. 6）为无明显诱因，突发黑矇、随之意识丧失、倒地，伴肢体抽搐，无大小便失禁，无呕吐，无舌咬伤，约2~3分钟后自行恢复意识，（晕倒时无亲属在旁，患者自行估计时间2~3min）。意识丧失前无视物旋转、无胸痛、无心悸大汗等前驱症状，与体位变化无关。随后外院急诊就诊，完善头CT、心电图等（未见报告，患者自诉）检查未见异常。

8年前（2013年8月和10月）先后发作两次短暂意识丧失，自觉持续约1分钟左右，两次发作均无诱因，意识丧失、倒地，伴或不伴肢体抽搐（第二次发作无四肢抽搐）。随后我院神经内科就诊，完善脑电图检查，提示轻度异常，可见阵发高幅尖样波，考虑“癫痫”可能，但患者拒绝立即开始试验性抗癫痫药物治疗。

随后6年间（2015-2021），先后发作约6~7次短暂意识丧失，以及多次黑矇或一过性头晕，临床表现均与前几次类似，每次发作场景各不相同，无明显诱因，发作间隔时间不等。其间多次在多家医院、多个科室就诊，完善多项检查，未能明确诊断病因。

1年前，开始服用抗癫痫药物治疗（利必通），但仍间断发作头晕、黑矇症状。

4个月前曾偶然检查24 h-Holter提示“间歇一度房室传导阻滞，可疑二度Ⅱ型房室传导阻滞？”门诊医生建议进一步住院检查，患者以holter检查当日未发作晕厥拒绝住院。

1周前散步过程中，再发短暂意识丧失、倒地，伴有小便失禁，为进一步诊治收住院。

既往史：

高血压病史3年，BPmax 138/90 mmHg，服用苯磺酸左氨氯地平降压，血压控制在120/80 mmHg左右。高脂血症病史2年，瑞舒伐他汀降脂。

发现腔隙性脑梗死10年。

否认宫内缺氧、小儿脑炎、脑外伤史。

个人史、婚育史及家族史：否认猝死等家族病史。

体格检查：

生命体征：T 36℃；P 61 bpm；R 18 bpm；BP 124/90 mmHg（右上肢）123/84 mmHg（左上肢），SPO₂:99%（未吸氧）

BMI：23.4

神清，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动可，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音，双下肢无静脉曲张，无水肿。

化验检查：

血常规：白细胞3.83*10^9/L，红细胞4.57*10^12/L，血红蛋白135 g/L；

D二聚体0.19 ug/ml；

心肌肌钙蛋白I 0.007 ng/ml(正常参考值：0~0.03)；

生化：谷丙转氨酶9 U/L， 肌酐(酶法)58.7 umol/L，GFR 85.6 ml/（min·1.73m^2）, LDL-C 2.04 mmol/L，TG 1.29 mmol/L，葡萄糖5.23 mmol/L，钠143.5 mmol/L，钾4.05 mmol/L；

甲功：游离T3 2.34 pg/ml，游离T4  0.75ng/dl，促甲状腺素0.95 uIU/ml。

卧立位血压：

卧位：120/86 mmHg

立位：1min：121/86 mmHg

3min：120/85 mmHg

入院常规12导联心电图：

大致正常

既往检查列举：

2018年，72h-Holter：

窦性心律，偶发室上性期前收缩，平均心室率70次/分，最慢47次/分（7:37），最快134次/分（18：14）。

2021-01，24 h-Holter：间歇一度AVB，二度Ⅱ型AVB？（10:37）

超声心动图：各房室内径正常，射血分数正常

冠脉CTA，未见狭窄

2012-2020，多次检查头部CT：双侧基底节区及放射冠可见点状低密度灶。考虑腔隙性脑梗死。

2012-2021多次检查头部MRI：未见明显异常

头部MRI平扫：1、左侧基底节区、双侧大脑深部白质区多发血管周围腔隙；2、脑白质缺血性改变。

脑血流图：未见明显异常

脑电图（晕厥后一周左右完善）：睡眠I、Ⅱ期各导可见高幅尖样波，左右差别不显，脑电图轻度异常。

颈部MRI和颈部血管超声：未见明显异常

胸部CT平扫：未见明显异常。

肾动脉和肾上腺超声：未见明显异常。

精神心理评估：未见明显异常。

入院诊断：

晕厥待查

癫痫可能

高血压病1级

陈旧性腔隙性脑梗死

住院后，为明确患者晕厥病因：

结合指南推荐，于2021年5月23日局麻下行植入式心电事件记录仪（ICM）植入术进行持续心电监测，出院后门诊规律随访。

2021-6-4惊险一幕：驾驶途中，多次发作晕厥前兆。及时靠边停车，打车返回我院，及时进行ICM程控，发现多次心脏停搏，

心电记录如下：

确诊：高度房室传导阻滞

最终，患者接受永久起搏器治疗，后续随访未再出现晕厥。

由这位晕厥患者长达十年的曲折诊治经过，引发我们针对晕厥诊治流程的思考

1、如何能在初诊时快速识别高危患者？

2、如何灵活判断长程心电监测的植入指征及时机？

3、如何更好地对这部分晕厥待查的患者进行有效随访？

......

首都医科大学附属北京友谊医院  孙志军教授：

患者中年女性，不明原因晕厥，病史时间长，发作间隔周期长、不固定，多种多次相关检查均不能明确诊断。由于脑电图有可疑阳性，试验性抗癫痫治疗，仍反复发作晕厥。偶然检查Holter提示间歇一度AVB，二度Ⅱ型AVB？，高度可疑心源性晕厥，但因症状发作与心电图记录缺乏对应关系，不能直接明确诊断。借助植入式心电事件记录仪（ICM），发作晕厥前兆时对应心电记录，最终明确诊断为高度房室传导阻滞，经永久起搏器治疗后未再发作晕厥，为曲折的诊治经过画上圆满句号。对于高度可疑心源性晕厥的患者，植入式心电事件记录仪（ICM）是很好的辅助临床诊断的工具。

中南大学湘雅三院  张志辉教授：

对晕厥患者的诊治过程，详细地采集病史很重要，包括晕厥发作的场景、前驱症状，伴随症状如抽搐、大小便失禁等等。本例患者病史时间长，发作场景不尽相同，符合典型晕厥，在既往检查中，偶然一次Holter提示间歇一度AVB，可疑二度Ⅱ型AVB，作为线索，更怀疑本患者为心源性晕厥可能，进一步完善心律方面检查，尤其借助ICM辅助诊断是一种非常好的方法，应该尽早植入。

浙江大学医学院附属第一医院  郑良荣教授：

既往观察表明，对不明原因晕厥患者，平素心电图异常，如间歇左束支传导阻滞，一度房室传导阻滞等，应高度怀疑心源性晕厥，应该尽早考虑ICM持续心电监测。对于药物治疗无效的癫痫患者，鉴别困难时，也应考虑ICM辅助除外心源性病因。临床实践中，应充分向患者交代利弊和风险，争取早期ICM植入，早期发现病因并获得及时治疗。

首都医科大学附属北京安贞医院  马长生教授：

本例病例虽然不复杂，但很有教学意义。临床中我们接触到的不明原因晕厥患者，即使有一些在外院已经考虑诊断“癫痫”，但如果症状发作、病史等方面存疑，或抗癫痫治疗效果不佳，作为临床接诊医生应该具备质疑精神，怀疑既往诊断是否可靠，诊断证据是否充分，已有治疗药物方案是否合理及充分。同时结合患者检查过程中发现的蛛丝马迹，如本患者的Holter提示间歇一度AVB，可疑二度Ⅱ型AVB，综合判断，是有很强的ICM适应证的，应争取尽早ICM持续心电监测明确病情。ICM植入过程简单，创伤小，辅助诊断阳性率高，是很好的辅助诊断工具。