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抗菌药物静脉给药可显著提高血药浓度，起效快，但同时也易导致静脉炎等并发症和不良反应发生，同时，静脉用药过多造成患者经济负担过重，那么是否能改为口服抗菌药，从而减少医疗费用的过度支出并降低患者用药风险呢？

一、抗菌药物给药途径

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确了抗菌药物的给药途径：轻中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。

仅在下列情况下可先予以注射给药

1.不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；

2.患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；

3.所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；

4.需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；

5.感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；

6.患者对口服治疗的依从性差。

接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。

二、抗菌药物序贯疗法

抗菌药物序贯疗法是在抗感染过程中将静脉途径给药的抗生素转换为口服途径给药，通过早期静脉滴注抗生素迅速控制感染，待症状好转后改为口服抗生素，在不影响临床疗效的前提下有效缩短了抗生素静脉给药时间，有利于减少院内感染的发生及治疗费用支出。

2017年，荷兰专家制订了抗生素静脉到口服的安全转换标准。

成年住院患者抗生素静脉到口服的安全转换标准需满足以下条件。

1.生命体征良好或改善

未应用正性肌力药物或液体复苏的情况下收缩压稳定；

2.感染相关症状和体征已经得到缓解或改善

不使用退热药，体温36℃-38.3℃；

3.胃肠道（GIT）完整且功能良好

不存在这些情况：吸收不良综合征，短肠综合征、重度胃轻瘫、肠梗阻、持续胃肠减压；

4.口服途径未受损

无呕吐，患者配合；

5.无禁忌的感染

通过口服给药不能在感染部位达到足够抗菌药物浓度；

不存在下列感染情况：（重度）脓毒症、坏死性筋膜炎、中枢神经系统感染、金黄色葡萄球菌菌血症、血管内感染（如心内膜炎）；

6.口服抗菌药（可以是具有抗感染作用的另一种抗菌药）必须有良好的生物利用度（60%-90%）

“能吃药不打针，能打针不输液”是世卫组织确定的合理用药原则。无论是口服药还是静脉输液，都必须根据药代动力学达到国家规定的标准，才能起到合理药效，口服药与静脉输液的根本区别是生物利用度问题。因此对于序贯治疗的患者应选择对目标感染菌有效的口服生物利用度较高的药物。

三、口服抗菌药生物利用度

生物利用度是指药物被吸收进入人体循环的速度与程度。生物利用度反映所给药物进入人体循环的药量比例，描述口服药物由胃肠道吸收，经过肝脏到达体循环血液中的药量占口服剂量的百分比。临床上，常用口服生物利用度来评价药物的效果。

要达到有效的序贯疗法，必须保证有效的血药浓度，口服药必须要有较好的吸收率，即生物利用度。

常见抗菌药物口服生物利用度举例如下：

阿莫西林75%-90%，头孢拉定90%，头孢呋辛酯37%（空腹），52%（餐后），头孢克洛93%（空腹）、50%（餐后），头孢克肟40%-50%，头孢泊肟50%-70%，头孢他美酯50%。而喹诺酮类代表药物左氧氟沙星口服生物利用度达100%，莫西沙星90%，环丙沙星及氧氟沙星口服吸收率分别为70%-80%和85%-95%。抗真菌类药物中，氟康唑为90%，伏立康唑为96%，甲硝唑>95%。氨苄西林+舒巴坦>80%，阿莫西林+克拉维酸约60%。

四、可行序贯疗法的抗菌药物

1.青霉素类

氨苄西林+舒巴坦因有β-内酰胺酶抑制剂使抗菌谱及效率大大增加。阿莫西林+舒巴坦为静脉制剂，阿莫西林+克拉维酸为口服制剂，且生物利用度约60%，两者序贯使用也是很好的选择。

2.头孢类

第1代头孢菌素中头孢氨苄为口服制剂，如果G⁺菌感染且没有并发化脓性脑膜炎时可以选用。

第2代头孢菌素中头孢呋辛酯为较常用口服制剂，对G⁺、G^-菌均有效。

第3代头孢中常有头孢克肟，抗菌谱广且抗菌活性强，对G^-菌尤其对肠杆菌科细菌作用较强，对G⁺菌也有作用。

3.氟喹诺酮类

左氧氟沙星抗菌活性是氧氟沙星的2倍，对金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌、嗜麦芽黄单孢菌的最低抑菌浓度（MIC）为2μg/ml，较环丙沙星强2～4倍，口服吸收迅速，生物利用度接近100％，是序贯疗法后续治疗的理想选择。

4.大环内酯类

红霉素和阿奇霉素既有静脉制剂又有口服制剂，主要针对G+菌，衣原体及支原体感染。阿奇霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3天，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感较好，故有较好的依从性。

五、抗菌药物序贯疗法的适应证

1.呼吸道感染

如急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、硅肺并发感染、多重耐药肺结核、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等。

在《日本儿童呼吸道传染病管理指南》（2007年）中推荐因肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起的轻度-中度呼吸道感染可选择口服头孢妥仑匹酯、头孢卡品酯及头孢托仑酯。

图1四种抗菌药物对主要临床分离致病菌的90%抑菌浓度

图2 六种抗菌药的最小抑菌浓度及其耐药比例

2.泌尿系感染

如急性膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、结石并发感染。

3.骨科感染

2019年，发表于《新英格兰医学杂志》的一篇研究就口服与静脉注射抗菌药物对骨/关节感染的疗效进行了比较。

本文的研究团队在26个英国医疗中心招募了接受骨/关节感染治疗的成人患者。

结果证明：在最初6周内，对于复杂的骨科感染，口服抗菌药的治疗效果并不逊于静脉注射抗菌药治疗相比，临床疗效并不差。同时，与静脉注射抗菌药相比，口服抗菌药治疗住院时间更短、并发症更少。

4.其他感染

如细菌性痢疾、急性胃肠炎、预防妇科术后感染、胆道感染等。

上述结果说明，临床医生可根据患者的实际情况，对于轻、中度感染患者，选择适宜的口服抗菌药物。从而降低患者治疗的总费用，同时也减少患者静注抗菌药的用药风险，实现医生与患者“双赢”。

来源 呼吸新前沿 作者刘少飞