特邀解读专家：天津康汇医院 李玉明 杨宁

2025年3月，中华医学会心血管病分会（Chinese Society of Cardiology, CSC）、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会在《中华心血管病杂志》上联合发布了《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中应用的专家共识》（以下简称《共识》）^[1]，由共识制定组多次组织心血管内科、高血压专科、临床流行病学专家讨论，结合国内外相关临床研究证据和我国临床实践制定而成。

该共识有以下亮点：① 注重临床实用性。以提出临床问题和解答的简洁形式，聚焦血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用现存问题与对策；② 强调高血压治疗中个体化用药，优化靶器官保护，并针对心力衰竭、冠心病、慢性肾脏病（CKD）等患者进行了详细阐述。

《中国医学论坛报》特邀共识通信作者天津康汇医院李玉明教授、执笔专家天津康汇医院杨宁教授对《共识》进行深入解读，以飨读者。

李玉明教授

杨宁教授

一、《共识》制订的必要性

心血管疾病（CVD）是全球发病率和死亡率最高的疾病之一，而CKD作为其常见合并症，进一步加剧了疾病负担。ACEI作为心血管疾病防治的基石药物，其在高血压、心力衰竭（HF）、冠心病（CAD）及CKD等领域的应用已有大量循证医学证据支持。然而，随着临床实践的深入，ACEI的合理应用仍存在诸多挑战，如适应证把握、剂量调整、不良反应管理等。

近年来，国内外多项指南对ACEI的推荐不断更新，但临床医生在实际应用时仍存在困惑，如：不同心血管疾病人群的优选ACEI及目标剂量；ACEI在合并CKD患者中的使用时机和调整策略；如何平衡ACEI的肾脏保护作用与高钾血症、肾功能恶化的风险；新型药物[如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）]迭兴的时代背景下ACEI的定位。

基于此，本《共识》）旨在整合最新证据，结合中国临床实践，为ACEI的规范化应用提供权威指导。

二、《共识》主要亮点

《共识》指出，ACEI仍是高血压治疗的一线药物，尤其适用于合并糖尿病、CKD、左心室肥厚或心衰风险等患者。

对于射血分数降低的心衰（HFrEF），《共识》仍将ACEI作为Ⅰ类推荐，但新增以下要点：对于NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、接受ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI或ARB，以进一步降低心力衰竭发病率及死亡率（B级），但ARNI在NYHA心功能分级Ⅳ级患者中的应用缺乏证据。ACEI作为最经典的肾素血管紧张素受体抑制剂（RASI），在改善HFrEF患者临床症状和运动能力、降低心力衰竭住院风险和死亡率方面有坚实的循证医学证据支持。

《共识》依据最新临床试验（如HOPE研究、EUROPA研究），对ACEI在冠心病中的应用进行分层：明确推荐用于所有合并糖尿病、左心室功能不全或高血压的CAD患者；对稳定性CAD患者，若合并多重危险因素（如吸烟、CKD），也应考虑ACEI；急性冠脉综合征（ACS）后早期（24小时内）启动ACEI，可改善预后。

估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/（min·1.73m²）时，ACEI可安全使用，并延缓肾功能恶化。在ACEI初始治疗前，以及初始治疗或剂量上调后2~4周内，需监测患者肾功能：如血肌酐水平较基线增高<30%，则不需进行特殊处理，继续维持ACEI治疗并加强监测；如血肌酐水平增高≥30%，需寻找引起肾功能下降的可能病因（如肾动脉狭窄），纠正容量不足并对其他合并用药（如利尿剂和非甾体类抗炎药等）进行评估，若上述措施均无法解释肾功能下降的原因，再考虑ACEI减量。

eGFR<15 ml/（min·1.73m²）且伴有显著尿毒症症状的患者，若无透析治疗支持，应减量或停用ACEI，并转诊至肾内科。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降至治疗前水平。

即使eGFR为15~30 ml/（min·1.73m²），CKD患者仍可继续使用ACEI，因为此时ACEI仍具有肾脏保护作用。然而，使用时应避免采用大剂量，并需定期监测患者血肌酐及血钾的变化。

高钾血症管理：建议限钾饮食，必要时联用钾结合剂（如环硅酸锆钠）。

三、ACEI临床应用现存问题与对策

尽管ACEI疗效明确，但临床实践中仍存在以下问题。

ACEI用药依从性不足与部分临床医生和患者对ACEI的潜在不良反应（咳嗽、低血压、肾功能一过性恶化等）的认知不足、过度担心有关。应加强基层医生培训和患者健康教育。

多数患者仅使用“维持剂量”而非“目标剂量”（如雷米普利仅用5 mg而非10 mg qd）。在临床使用中，应采用阶梯式滴定法（每2~4周倍增剂量）；也应结合生物标志物（如BNP、尿蛋白）评估疗效。

HFrEF患者优先考虑ARNI，但ACEI仍适用于经济受限或ARNI不可及者；对于心衰的患者，ACEI与SGLT2i联用时可进一步降低心衰住院风险；心衰三联疗法[ACEI+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）]需密切监测血钾；对于CKD患者，ACEI与SGLT2i联用可进一步降低肾功能减退的风险，延迟疾病进展至终末期肾病的时间。

部分医生因担心血肌酐升高而过早停用ACEI。建议临床医生在规范的肾功能监测下，合理使用ACEI类药物。

四、总结与展望

尽管近年来新药不断涌现，ACEI依然稳居心血管疾病一线治疗的基石之位，它在降低心血管事件发生率和改善患者预后方面均表现出卓越疗效。除了广泛应用于心血管疾病的治疗，ACEI在心血管疾病合并肾脏疾病、2型糖尿病及肿瘤性疾病等复杂病况中的治疗潜力也日益受到关注，且其与SGLT2i等新型药物的联合应用正不断积累新的研究证据。

《共识》的发布为ACEI的规范化应用提供了重要参考，其核心在于以循证为依据，细化不同心血管疾病的用药策略；以患者为中心，优化个体化治疗；以安全为底线，平衡疗效与不良反应管理。临床医生应结合《共识》推荐，提升ACEI的合理使用率，最终改善患者预后。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中应用的专家共识[J].中华心血管病杂志, 2025, 53(3): 216-234