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消化性溃疡及术后瘢痕形成导致的胃流出道良性狭窄作为常见的内外科疾病并发症，外科手术是解除狭窄的方法之一，但反复手术会增加短肠综合征、吸收不良和营养不良发生风险。随着内镜诊疗技术的日益完善， 内镜治疗已成为消化道狭窄的主要治疗方法，如球囊扩张、局部药物注射、内镜切开、支架置入及组织工程等，球囊扩张创伤小、操作简单、见效快，一般是首选治疗，但其再狭窄率较高，可达18%～20%。经内镜放置可回收金属支架作为内镜治疗的方法之一，可有效缓解胃流出道梗阻的症状以及降低再狭窄率，相较于外科改道手术更接近于正常解剖生理状态，可明显提高患者生活质量。
病例资料
患者男性，60岁，2019年3月因十二指肠溃疡伴穿孔行修补手术，术后出现进食后胃胀、反酸，逐渐进展为只能进食流质饮食，进食有渣饮食后出现呕吐。
患者既往有反复发作的十二指肠球部溃疡病史，其余病史无特殊，2020年5月于上海市第六人民医院内镜中心行胃镜检查提示“十二指肠球部陈旧性溃疡瘢痕伴明显狭窄”。
入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2020年7月行十二指肠狭窄可回收金属支架置入术。（图1）
图1 A.内镜下狭窄的十二指肠；B.导丝及导管，进入屈氏韧带以远；C.X线下支架定位照片；D.内镜下支架扩展时前端超过幽门
2020年8月，患者再次住院行内镜下十二指肠可回收金属支架取出术，术前行上腹部增强CT提示十二指肠球部支架仍在位，以异物钳夹住回收线后取出可回收金属支架，胃镜可顺畅通过原狭窄部位。（图2）
图2 金属可回收支架取出后的原狭窄的十二指肠球部
术后患者恢复情况良好，可正常进食，定期于我院消化内科随诊，至今未再次出现梗阻症状，此例十二指肠球部良性狭窄患者中应用金属可回收支架取得了令人满意的效果。
消化内镜中心在宛新建主任的带领下近5年共完成12例胃流出道良性狭窄可回收金属支架置入术，成功率100%，且全部患者均顺利取出了可回收金属支架，其中5例患者取出时金属可回收支架发生了移位，但是仍达到了一定的扩张效果，早期症状缓解率达到100%。这些患者在后续的随访中没有出现梗阻症状。
结合国外近期相关报道，良性狭窄置入金属支架后移位率高达68%，但仍然不失为一种可行的选择。有资料显示，82%的患者经过内镜下金属支架置入术后症状得到持续改善，这可能是由于支架置入的持续扩张作用可以阻止由于瘢痕形成导致的狭窄进展。故而金属可回收支架用于治疗胃流出道良性狭窄的患者具有广阔的空间和潜力。
支架置入过程中需要注意以下几个问题 :
1. 操作时间应尽可能缩短，过度充气会给患者带来不适，胃腔过度充盈也会影响导丝通过狭窄部位。有经验的操作通过进镜过程中保持胃合适充盈度来避免这一问题。
2. 在留置导丝时，尽可能放置于消化道梗阻远端，使支架释放时不易将导丝带出，从而提高支架放置的成功率。
3. 释放过程中需要遵循“边拉边放”的原则，在X线透视下观察远端已打开后，一边释放一边往近端拖拉，对近端进行准确定位后再完全释放支架，同时需注意到支架完全张开后还有一定的回缩比例（15%~20%），支架两端离狭窄部各应有1~2cm的距离，对于十二指肠球部狭窄而言，前端需要超过幽门，后端不能覆盖十二指肠乳透。
4. 通过大孔径内镜置入一体式支架推送器，可提供较好的支撑力，避免支架推送器在置入过程中在胃底盘曲。
5. 对于最常见的并发症支架移位，可以考虑定制前端有“蘑菇头”的支架，有文献报道其可以有效降低可回收金属支架的移位率，但仍需要进一步的实验数据验证。
总而言之，经内镜放置金属支架对胃流出道狭窄的治疗价值在于作为治疗方法之一，可有效缓解患者胃流出道狭窄梗阻的症状，使得良性消化道狭窄患者避免手术创伤，有着广阔的应用前景。
文章首发自宜山论镜（上海市第六人民医院内镜中心团队）
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