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急性脑梗死血管内治疗后：随访梗死体积可预测功能结局

2021-09-09作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨馨漩

本文由笔者（首都医科大学附属北京天坛医院神经病学在读博士杨馨漩）与大家分享2019年1月7日发表于JAMA Neurology上的“Mediation of the Relationship Between Endovascular Therapy and Functional Outcome by Follow-up Infarct Volume in Patients With Acute Ischemic Stroke”一文。

研究背景

通常认为血管内治疗急性脑梗死通过挽救脑组织起效，然而目前尚不清楚治疗相关的随访梗死体积减小在多大程度上解释了血管内治疗后的功能结局改善。

研究方法

将7项多中心随机试验的患者数据进行汇总，这些试验在2010年12月至2015年4月期间进行，共纳入1764例患者，随机分配至血管内治疗组或者标准治疗组（对照）。卒中发作后在CT或MRI上评估随访梗死体积，进行中介分析（Mediation analysis，如下图所示），以检查随访梗死体积介导的血管内治疗与结局的潜在因果关系。

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研究结果

总计1665例患者纳入分析，其中血管内治疗组821例（49.3%），对照组844例（50.7%）（Table 1）。

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血管内治疗组患者与对照组相比，有明显较小的随访梗死体积[中位数（IQR）随访梗死体积，33（11~99）vs. 51（18~134）ml; P=0.007]、较好的功能结局[IQR mRS评分，3（1~4）vs. 4（2~5）; P＜0.001]（Table 2）。

血管内治疗与更好的功能结局（步骤1：acOR, 2.28; 95%CI, 1.55 3.36; P<0.001）和更小的随访梗死体积（步骤2：β, -0.13; 95%CI, -0.19到-0.07; P<.001）独立相关；随访梗死体积可预测功能结局（步骤3：acOR, 0.46; 95%CI, 0.39-0.54; P<0.001）；血管内治疗也可预测更好的功能结局（步骤4：OR, 2.22; 95%CI, 1.52-3.21; P<.001）（Table 3）。

对于校正模型，随访梗死体积解释了血管内治疗与功能结局相关性的12%（95%CI, 1-19）。在未校正模型中，该比例为18%（95%CI, 3-34）。

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Figure 2显示了随访梗死体积与功能独立可能性关系的概率评估值，按治疗类型分层，校准了基线特征。治疗相关的概率评估值差异主要体现在随访梗死体积较小的患者中。

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研究结论

在急性缺血性卒中血管内治疗患者的分析中，随访梗死体积可预测功能结局；然而，血管内治疗成功后梗死体积减少仅解释了12%患者的治疗获益。目前，随访梗死体积还不能作为估计Ⅱ期或Ⅲ期缺血性卒中试验治疗效果的有效替代指标。

什么是中介分析（mediation analysis）？

在某个暴露因素（X）到结局（Y）之间的关联中，如果X是通过某个中间因素（M）而对Y产生影响，则称M这个中间因素为中介变量，对于潜在中介变量起到多大中介作用的分析即中介分析。中介分析试图探索暴露到结局之间关系的内部原理（如eTable1）。

本文为何将mRS评分用中位数展示（虽然P值有意义），而非7个随机对照试验中所用的良好功能结局的比例？对研究结果有何影响？

虽然mRS 3分或4分从统计学角度来说没有显著差异（尽管P值有意义），但本研究的样本例数足够大，因而有足够的证据来呈现这种差异。另外，当我们认为mRS不同分值风险程度是一样的，可把它当作等级变量，展示时作为连续变量，因非正态分布而用中位数展示。

本文重点是中介分析，Table 2为何展示治疗与结局的关系？

为进行中介分析，需检测三个路径：步骤1，治疗与90天mRS的关系（c）；步骤2，治疗与随访梗死体积的关系（a）；步骤3，随访梗死体积与90天mRS的关系,同时控制治疗类型（b）。这三个关系均确认以后，进行步骤4，评估治疗与90天mRS的直接因果关系（c’）,从而推算出中介效应（间接影响ab）（eTable 1和Figure 1）。因而在Table 2中展示随访梗死体积、mRS与血管内治疗的关系，此为中介分析的前两步。

中介变量与混杂因素有何区别？

混杂因素不是暴露至结局里的因果关系链中的一个中间点，而是独立于这个关系链之外的因素，它可能与暴露有关，也可能与结局有关，因而通常用分层、匹配、校准等一系列方法控制以后来估计暴露与结局的关系；而中介变量是从暴露到结局关系链中的一个点。

既然随访梗死体积只能解释12%患者的治疗获益，还有哪些影响因素？

其他研究显示，相对于梗死体积，梗死部位对于mRS评分影响更大。另外血管内治疗不仅可挽救脑组织减小梗死体积，还可挽救神经元之间的连接、改善局部循环血流，也可改善功能结局。还有可能与梗死体积、功能结局评价的不准确不完美有关。这些提示下一步研究或许可将梗死体积与功能影像相结合，如灌注改变等。

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来源：SVN俱乐部

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