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弥漫性实质性肺病(DPLD)是一个影像学的概念,意指两肺自上而下弥漫性受累,通常表现为广泛的斑片影、磨玻璃影、结节影或囊状阴影等,可以仅为上述一种形态特征,也可以由上述多种形态特征混合组成。据报道,DPLD由200多种肺部疾病组成,主要累及肺泡壁、肺泡腔和肺间质,是一组异质性疾病,在病因、组织病理学特征、临床放射学表现、临床病程和预后等方面均有显著差异,因此给临床诊断带来了巨大挑战。外科肺活检(SLB)是诊断多数DPLD的首选方式,然而,SLB因创伤大、高风险、高并发症发生率及高死亡率等限制了其广泛开展与应用。传统的经支气管钳夹活检(TBFB)因取材小、诊断率低等因素,目前亦不推荐用于DPLD诊断。近年,越来越多的临床医师和学者开始采用经支气管冷冻肺活检(TBCB)对DPLD进行诊断评估。
TBCB是将冷冻探头经支气管伸入到远端小支气管,利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性将探头周围的组织撕裂,获得远端细支气管与肺组织标本的一项技术。自21世纪以来,TBCB逐步应用与开展,越来越多的研究表明,与TBFB及SLB比较而言TBCB显示了自身独特的优势。
Shafiek等的一项研究显示,TBCB获取的组织较TBFB大[(3.88±1.19)mm比(1.46±0.66)mm,P<0.001]、组织结构保存率高(91.7%比38.5%,P=0.011)、临床诊断率高(83.3%比38.5%,P=0.041),与此同时,患者出血和气胸发生率却未明显增多。Pajares等的一项研究中也有类似的发现,TBCB较TBFB平均组织面积大[(14.7±11) mm2比(3.3±4.1) mm2,P<0.001]、组织检出率高(74.4%比34.1%,P<0.001)、诊断率高(51.3%比29.1%,P=0.038);虽然TBCB 2级出血较TBFB多(56.4%比34.2%),但差异无统计学意义(P>0.05),并且在其他并发症上差异亦无统计学意义。综上可见,与TBFB相比,TBCB获取的标本更大、人工伪差更小、诊断率更高,且两者在并发症上差异无统计学意义。
SLB通常是根据胸部CT定位,通过开胸或者在电视胸腔镜辅助下经手术获得较大肺组织样本的一种方法,从而方便医师进行病理诊断,明确肺部病变性质。所得肺组织标本大小约为几个厘米,由于取材大、肺局部组织结构完整,因此诊断率可达到90%甚至更高,被认为是诊断多数DPLD的金标准。尽管如此,SLB在临床实践中的使用率并不高,考虑可能是SLB创伤大、住院时间长、花费高、对接受该项检查的患者心肺功能要求较高等因素,限制了其在临床中的应用。同时SLB存在一定的死亡风险和并发症发生率,这些也限制了其在实际工作中的接受度。Iftikhar等进行了一项荟萃分析,共纳入了16项TBCB研究(642例)和14项SLB研究(1594例),将SLB及TBCB检查术后30~60 d死亡率、中位住院时间及费用进行了对比,发现与TBCB相比,虽然SLB诊断率略高(92.7% 比83.7%),但30~60 d死亡率[1.8%比0.7%,总体95% CI:0.7%~1.7%]更高,中位住院时间更长(6.1 d比2.6 d,P<0.000 1),并且因长期住院,不同学科专业费用等增加了进行SLB单个患者的整体费用(每人每年费用增加210~647英镑)。Ravaglia等的一项回顾性研究纳入了297例TBCB和150例SLB患者,结果显示与SLB相比,TBCB是安全的,并具有更低的并发症发生率与死亡率(0.3%比2.7%,P<0.05)。同时他们还指出TBCB与SLB两者间并非竞争性关系,无论最初使用的是哪种方法进行诊断,在该法无法明确诊断时,则需考虑另一种方法进行诊断。综上所述,TBCB与SLB诊断率比较差异无统计学意义,TBCB具有更高的安全性,花费更少,使得SLB逐步被TBCB取代。
来源 呼吸科空间 节选自国际呼吸杂志《经支气管冷冻肺活检技术研究进展》
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