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冠心病合并房颤的抗栓治疗，看最新共识推荐！

2020-08-07作者：论坛报心血管资讯

冠心病心律失常

近期，中华医学会心血管病学分会联合中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家共同制定了《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，主要解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。共识主要涉及以下内容。

ACS和/或PCI合并AF患者的抗栓治疗方案

1、急性期抗栓治疗

所有口服抗凝药物（OAC）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS）后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可考虑采用P2Y12 受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI 时再使用P2Y12 受体拮抗剂进行预处理。

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与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。对于使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择300 mg；由于数据有限，无论是否中断非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）治疗，氯吡格雷负荷剂量根据常规临床实践建议选择300或600 mg。

对于缺血/血栓（如ACS）风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛可能是合理的选择；替格瑞洛负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 每日2次；若P2Y12 受体拮抗剂选择替格瑞洛，则不建议使用阿司匹林（避免三联治疗）。

对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA并不能减少出血，中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无需停用VKA，但需查INR。术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞，并可能减少术中血栓栓塞事件，但应监测活化凝血时间（ACT）。由于正在使用VKA治疗，普通肝素应采用低剂量（30~50 U/kg），并在ACT（维持≥225 s）指导下使用（图2）。

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对于NOAC 治疗的患者，急诊PCI 无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗。无论NOAC是否中断治疗，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。PCI术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg-1•h-1，维持至术后3~4 h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。

2、术后及出院后抗栓治疗

本共识推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗（图1）。无论支架类型如何，双联抗栓治疗的获益都是一致的。

OAC治疗：如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。

对于PCI术前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA；合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA；合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），现阶段仍首选VKA，INR 目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。

抗血小板治疗：对于考虑采用双联抗栓治疗的患者，PCI围术期需加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月，但很少超过1个月。大多数双联抗栓的患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗；低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者可在PCI 术后6个月停用抗血小板治疗；高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，1年后继续双联抗栓治疗可能是合理的（图1）。PCI 术后1年由医师决定选用何种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），建议继续服用之前的抗血小板药物、不换药。

停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15 mg每日1次，肌酐清除率30~50 ml/min时10 mg每日1次），在停用抗血小板治疗药物后应采用足剂量利伐沙班（20 mg每日1次，肌酐清除率30~50 ml/min时15 mg每日1次）。

3、房颤患者PCI 围术期注意事项

房颤患者PCI围术期应综合考虑多方面因素（图1），如术前应考虑PCI适应证和风险评估，术中考虑血管径路和支架选择，术后应定期进行风险评估，推荐使用质子泵抑制剂（PPI），避免使用NSAID等。

①术前注意事项如下：

（1）PCI适应证：需OAC治疗的PCI患者优化抗栓治疗较为复杂，因此应严格掌握PCI适应证。建议根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》选择适合PCI的患者。ACS患者以及强化药物治疗的情况下仍存在缺血症状、存在较大范围心肌缺血证据且预判PCI潜在获益大于风险的稳定性冠心病患者可考虑进行血运重建。对血运重建获益不明确的患者建议保守抗栓治疗。

（2）风险评估：对于需OAC联合抗血小板治疗的患者，应根据其特征制定详细的治疗策略。风险评分可辅助筛查缺血、血栓栓塞及出血事件高风险患者，并有助于明确抗栓治疗的强度和疗程。对于同时存在缺血/血栓栓塞及出血事件高风险的患者，应详细权衡每种药物的获益与风险，同时考虑患者意愿。在确定抗栓治疗强度和疗程时，应动态评估患者的血栓栓塞和出血风险。

②术中注意事项：

PCI患者采用桡动脉径路可减少出血风险。对于高出血风险的患者，包括需联合抗血小板、抗凝治疗的患者，应首选桡动脉径路。OAC治疗患者如术前不能中断抗凝或PCI时INR处于治疗范围，桡动脉径路可能更安全。基于安全性和疗效，推荐首选新一代药物洗脱支架。目前生物可降解支架仍缺乏循证医学证据。

③术后注意事项：

PCI及起始OAC治疗后早期缺血和出血风险较高，术后前几个月应密切监测。VKA 治疗患者INR 波动性大，更应密切监测（尤其在治疗早期）。NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时调整剂量。不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗，而应及时就诊。应定期评估患者缺血和出血风险，以及时调整治疗方案。

术后推荐使用PPI、避免使用NSAID：可考虑使用PPI以减少胃肠道出血，尤其对于联合抗栓治疗的患者。PPI与氯吡格雷之间的相互作用并非类效应，仅与抑制P450 2C19活性的PPI（如奥美拉唑和埃索美拉唑）有相互作用。因此，应首选不影响P450 2C19 活性的PPI（如泮托拉唑和雷贝拉唑等）。应避免使用NSAID，因其可影响阿司匹林疗效，同时增加出血风险和血栓风险。

稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗

根据CHA2DS2‑VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。

对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。对于适合NOAC 的患者，推荐NOAC优于VKA。

高缺血风险，即弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）15~59 ml•min-1•1.73 m-2。

高出血风险：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或eGFR<15 ml•min-1•1.73 m-2。

以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(07):552-564.

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转自掌上医讯心血管频道

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