目的 评估含糖透析液对维持性血液透析(MHD)患者血糖的影响与安全性。 

方法 采用前瞻性、单盲、多中心、分层随机对照的非劣效性试验设计。将纳入的260例患者(糖尿病亚组176例,非糖尿病亚组84例)随机分为试验组(含糖透析液)和对照组(无糖透析液),两组均进行单次血液透析治疗。主要评价指标为透析后电解质-酸碱复合达标率(非劣效性)及糖尿病亚组透析期间低血糖发生率(优效性)。次要评价指标包括总体低血糖发生率、透析充分性(透析后尿素氮和肌酐下降率)及安全性指标(实验室检查、生命体征和不良事件)。 

结果 主要评价指标表明,试验组透析后电解质-酸碱复合达标率非劣于对照组(非劣效成立),且糖尿病亚组透析期间低血糖发生率显著低于对照组(P=0.000)。次要评价指标显示,试验组总体低血糖发生率更低(P=0.000);两组患者透析后尿素氮、肌酐下降率差异无统计学意义。在安全性方面,试验组不良事件发生率低于对照组(P=0.015),其余安全性指标无统计学差异。 

结论 含糖透析液在MHD患者中的疗效非劣于无糖透析液,且显著降低糖尿病亚组的低血糖风险,安全性良好,具有临床推广价值。

关键词 含糖透析液 维持性血液透析 糖尿病 低血糖 非劣效性分析

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病(ESKD)患者的主要肾脏替代治疗方式[1]。然而,MHD患者常合并糖代谢异常[2]。40%～50%的患者伴有糖尿病(DM),且糖尿病肾病已成为ESKD的首要病因[3]。低血糖是DM患者血液透析过程中常见的急性并发症[4-5],国外报道发生率为23.8%～47.6%[6],国内研究显示DM患者发生率(34.4%～62.5%)显著高于非DM患者(12.5%～18.7%)[7],老年DM患者严重低血糖发生率高达87.5%[8]。低血糖不仅导致头晕、冷汗等不适,还可能引发心血管事件甚至死亡[9-11],严重威胁治疗安全性和患者生存质量。

MHD患者低血糖风险与无糖透析液使用、葡萄糖流失及代谢改变等因素相关[12-13]。含糖透析液(通常为5.5 mmol/L)通过维持渗透平衡有效降低低血糖风险[14]。目前含糖透析液临床应用存在分歧:支持研究证实其可显著减少低血糖事件,对糖尿病患者尤为有益[15-17];反对观点则认为其可能引发高血糖、增加感染风险及影响溶质清除[4,18]。现有证据多基于小样本单中心研究,且缺乏针对DM亚组的深入分析,限制了结果的临床指导价值[19-20]。

本研究采用前瞻性、单盲、多中心、非劣效随机对照设计,旨在验证含糖透析液在透析后电解质-酸碱复合达标率上不劣于无糖透析液,并评估其对DM患者低血糖发生率的影响。研究结果将为含糖透析液的临床应用,特别是DM透析患者的个体化治疗提供循证依据。

研究对象 选取2022-07-09～2024-05-14在南京医科大学第二附属医院、南昌市第三医院、成都市中西医结合医院、德阳市人民医院、南昌市洪都中医院、赣南医学院第一附属医院和赣州市人民医院肾内科接受MHD治疗的患者。

纳入标准 ① 年龄18～75岁的ESKD患者;② 接受稳定的MHD治疗≥3个月,3次/周,每次≥4 h;③ 能耐受单纯血液透析治疗;④ 自愿签署知情同意书。

排除标准 ①合并重症感染或活动性出血(血小板<50×109/L);② 严重心脑血管疾病、恶性肿瘤或肝功能异常(指标>2倍上限);③ 严重贫血[血红蛋白(Hb)<60 g/L];④ 精神疾病、妊娠期或过敏体质患者;⑤ 近期使用其他血液净化治疗或参与其他临床试验者。本研究已获得南京医科大学第二附属医院伦理委员会批准(审批号:2022-QX-017-LP-02)。

试验设计 本研究采用非劣效性与优效性双重设计。非劣效性检验以透析后电解质-酸碱复合达标率为主要终点,基于对照组达标率98%、非劣效界值δ=5%,计算得样本量260例(考虑5%脱落)。优效性检验以DM亚组低血糖发生率为终点,基于对照组发生率25%、试验组5%、优效界值δ=5%,计算得亚组样本176例。采用分层区组随机法,通过SAS 9.4生成随机序列,DM与非DM亚组分别设置44个和21个随机块(块长为4),确保组间均衡。

无糖透析液:溶质浓度为Na+ 138.0 mmol/L、K+ 2.0 mmol/L、Ca2+ 1.5 mmol/L、Mg2+ 0.5 mmol/L、Cl- 109 mmol/L、 32.0 mmol/L、CH3COO- 3.0 mmol/L。含糖透析液:在无糖透析液的基础上加入了1.1 g/L的葡萄糖(约5.55 mmol/L)。

盲法实施 试验采用单盲,单盲对象为患者,偏倚控制措施:(1)分配隐藏,采用随机信封隐藏分组信息,患者和研究者在完成受试者筛选和入组前均不知晓分组信息。(2)避免主观偏倚,评价指标采用客观性强、可量化、重复性高的指标。

主要评价指标 透析后电解质-酸碱复合达标率:单次血液透析后,两组患者的有效性评价指标均达到预设临床标准。达标率=每组达标试验对象人数/每组试验对象总人数×100%。预先设定临床指标数值范围见表1。

表1  预先设定临床指标数值范围

*：此次临床试验采用的是校正后的血清钙值;校正血清钙值(mmol/L)=血清总钙测定值(mmol/L)+0.02×(40-血清白蛋白测定值g/L)

低血糖(符合以下任一标准) ① 任一时刻血糖浓度≤3.9 mmol/L;② 出现可疑低血糖症状(如头晕、出汗、心悸等)且即时血糖≤3.9 mmol/L;③ 出现可疑低血糖症状,即时血糖>3.9 mmol/L,但随后复测血糖≤3.9 mmol/L;④ 出现可疑低血糖症状,即时及复测血糖>3.9 mmol/L,但进食或对症处理后症状缓解。研究期间所有受试者禁止进食;若发生低血糖,意识清楚者口服15～20 g葡萄糖,意识障碍者静注50%葡萄糖20～40 mL,每15 min复测血糖,直至血糖稳定>3.9 mmol/L。低血糖发生率=发生低血糖的受试者例数/该组总受试者例数×100%

次要疗效指标 ① 总体低血糖发生率:所有参加试验的受试者(包括DM亚组)低血糖的发生率。② 透析后尿素氮、肌酐下降率(%)=[1-(透析后血尿素氮、肌酐浓度/透析前血尿素氮、肌酐浓度)]×100%。③ 安全性评价:实验室检查、生命体征和不良事件。

统计学方法 所有数据使用《SPSS 25.0》进行分析,采用双侧检验(α=0.05),报告统计量及P值。本研究采用全分析集(FAS)进行基线数据分析。主要疗效指标同时采用FAS和符合方案集(PPS)分析,安全性评价采用安全性数据集(SS)。计量资料以均数±标准差表示,计数资料以频数(百分比)描述。组间比较分别采用t检验/Wilcoxon秩和检验(计量)及χ2检验/Fisher精确检验(计数)。主要疗效指标同时报告组间差值的95%CI。协变量校正采用CMH χ2检验、Logistic回归或一般线性模型。重复测量数据采用重复测量方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

基线特征 本试验共筛选280例患者,筛选失败20例,最终入组260例患者,剔除病例8例,其中试验组剔除4例,对照组剔除4例。每组各纳入FAS 130例,PPS 126例,无脱落病例。人口学特征指标、原发病和基线数据指标比较,两组间差异均无统计学意义(表2)。

表2  两组患者的基线数据比较

主要评价指标 透析后电解质-酸碱复合达标率 FAS和PPS分析结果显示,试验组与对照组在透析后电解质-酸碱复合达标率方面无统计学差异。进一步分析表明,两组达标率差值的95%CI下限均高于预先设定的非劣效界值(-δ)(表3),这一结果满足非劣效性判定标准。结果提示,含糖透析液的临床疗效在MHD患者透析后电解质-酸碱平衡方面不劣于无糖透析液。

表3  两组患者透析后电解质-酸碱复合达标率比较

FAS:全分析集;PPS:符合方案集;*试验组与对照组达标率之差的95%CI

DM亚组透析期间低血糖发生率 DM亚组共纳入176例患者,试验组与对照组分别剔除3例和2例。FAS与PPS分析结果一致,显示试验组低血糖发生率显著低于对照组(P=0.000),且两组发生率差值的95%CI下限均超过预设优效性界值,满足优效性标准(表4)。

表4  糖尿病亚组透析期间低血糖发生率

FAS:全分析集;PPS:符合方案集;*对照组与试验组低血糖发生率之差95%CI

FAS和PPS结果均表明,在DM亚组透析期间血糖稳定性方面,含糖透析液的临床效果显著优于无糖透析液(图1)。

图1  全分析集(A)和符合方案集(B)糖尿病亚组透析过程中血糖浓度变化

次要评价指标 总体低血糖发生率 在总体人群中,FAS和PPS分析均显示试验组与对照组的透析期间低血糖发生率存在显著差异(表5)。图2试验研究结果表明,葡萄糖含量为5.55 mmol/L的透析液可有效缓解透析期间的低血糖发生。

图2  全分析集(A)和符合方案集(B)总体治疗人群透析过程中血糖浓度变化

表5  总体人群中两组患者透析期间低血糖发生率

FAS:全分析集;PPS:符合方案集;*：对照组与试验组低血糖发生率之差的95%CI

透析后尿素氮、肌酐下降率 在FAS和PPS中,两组患者透析后尿素氮及肌酐下降率的组间比较均无统计学差异(表6)。

表6  两组患者透析后尿素氮、肌酐下降率比较

安全性评价 两组患者透析前后血常规(红细胞、白细胞、血小板和Hb)、肝功能变化(白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶)、C反应蛋白变化、血压(图3)、体温、呼吸、心率两组间比较差异均无统计学意义。

图3  透析过程收缩压(A)/舒张压(B)变化曲线图

此次试验共有不良事件117例次,涉及97例受试者。其中,试验组40例次(29例受试者),对照组77例次(68例受试者)。所有不良事件中仅1例为严重不良事件,未发生器械缺陷相关事件。统计分析显示,两组间总体不良事件发生率差异具有统计学意义(P=0.015),但严重不良事件发生率无显著差异(P=1.000)。在不良事件类型方面,低血糖最为常见,试验组7例、对照组40例。

血液透析中存在多种低血糖风险因素,如葡萄糖丢失、DM患者严格控糖、营养不良和感染等,这些因素引发的低血糖会显著增加ESKD患者的死亡率和并发症风险[21-22]。本研究通过非劣效性试验证实,含糖透析液在主要疗效指标上不劣于无糖透析液,并能显著降低患者透析后的低血糖发生率。该结果与既往研究一致,后者表明约40%的MHD患者在使用无糖透析液时会发生低血糖(<4.0 mmol/L)[23]。使用含糖透析液的患者血糖波动较小,其潜在机制可能包括两方面。其一,葡萄糖顺浓度梯度从透析液向血浆弥散,可直接补充葡萄糖,预防低血糖[23]。其二,避免低血糖可防止反调节激素(如胰高血糖素、皮质醇)的过度释放,从而稳定内分泌调节[24]。这两方面共同作用,可能构成了其维持血糖稳定的核心机制,但该机制仍需进一步研究。

尽管本研究为含糖透析液的应用提供了重要证据,但仍存在一定局限性。所有患者仅接受单次透析,结果仅反映短期代谢差异,无法评估长期使用对糖化血红蛋白、胰岛素抵抗等指标的慢性影响,故结论主要揭示短期生理机制,长期临床意义需前瞻性研究验证。其次,研究未区分1型与2型DM,而两者胰岛素缺乏机制不同,含糖透析液的影响可能存在差异。此外,尽管研究中未发现透析后高血糖,但临床仍需警惕透析后、餐后及透析当晚等高血糖风险时段[4]。因此建议后续研究延长观察期以全面评估风险。

参考文献

[引用本文]赵娜新, 冯墨宣, 刘晓莉, 刘海燕, 耿兴花, 向攀. 合并人类免疫缺陷病毒感染的血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的临床特点[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2026, 35(1): 39-43.

ZHAO Naxin, FENG Moxuan, LIU Xiaoli, LIU Haiyan, GENG Xinghua, XIANG Pan. Chronic kidney disease⁃mineral and bone disorder in hemodialysis patients complicated with human immunodeficiency virus infection[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2026, 35(1): 39-43.

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