夏维波教授：艾地骨化醇是“与众不同”的新型活性维生素D，其在1,25(OH)₂D₃的2β位引入了3-羟基丙氧基，这使得其与维生素D结合蛋白（DBP）结合更加牢固。更加牢固地结合增加了艾地骨化醇在血液中的半衰期，因此它能够发挥更加持久和稳定的作用。正常的1,25(OH)₂D₃在体内的半衰期大概是6~8个小时，而艾地骨化醇的作用时间明显延长。

在体内，艾地骨化醇通过三方面机制发挥作用：第一，艾地骨化醇能够与破骨细胞前体上的维生素D受体紧密结合，促使破骨细胞从骨髓中迁出，减少破骨细胞的形成和分化，抑制骨吸收。第二，它能促进骨微塑建，即体内"mini-modeling"的形成，且这一作用比骨化三醇可能强10倍以上。第三，艾地骨化醇也可与小肠中的维生素D受体结合，主动促进肠钙的吸收，且这一作用较普通维生素D更强。

尽管艾地骨化醇于10余年前就在日本上市，但并没有在全球（尤其是欧美）广泛上市，而我国是第二个上市应用的国家。在早期，日本研究者们开展的III期研究纳入了1054例未补充钙剂的原发性骨质疏松症患者，结果显示，治疗36个月后，与对照组阿法骨化醇相比，艾地骨化醇能显著降低椎体和前臂骨折的发生率，其中椎体骨折的发生率降低26%，前臂骨折发生率降低71%。更为重要的是，艾地骨化醇还可显著增加患者骨密度，研究显示，艾地骨化醇经治3年患者的腰椎骨密度增加3.4%，全髋骨密度增加0.4%，而阿法骨化醇对骨密度几乎无影响。在此基础上，艾地骨化醇还可显著降低骨转换标志物（BTMs）水平，无论是代表骨吸收的尿I型胶原交联N-末端肽（NTX），还是代表骨形成的血清骨源性碱性磷酸酶（BALP）均显著降低。

此后，我国开展的III期临床研究纳入了265例原发性骨质疏松症患者，同样不补充维生素D和钙剂，并以阿法骨化醇组为对照。结果表明，治疗12个月后，艾地骨化醇组患者的腰椎、全髋和股骨颈骨密度分别增加了2.51%、1.50%和1.95%，而阿法骨化醇组未见显著变化。更为重要的是，在BTMs方面，艾地骨化醇治疗12个月后，代表骨吸收的血清I型胶原交联C-末端肽（CTX）降低了38.5%，BALP降低了16%，为艾地骨化醇疗效提供了重要的临床证据。

基于充分的循证证据，艾地骨化醇已被纳入到临床指南并推荐应用。在日本，艾地骨化醇适用于椎体和非椎体骨折高风险人群，具有增加骨密度和减少椎体骨折、非椎体骨折发生的作用。在最新发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》中将其推荐用于绝经后骨质疏松症患者。在具体应用方面，我个人始终认为艾地骨化醇不仅可以单独发挥作用，也可与其他药物联合使用。值得一提的是，艾地骨化醇是一个非常“百搭”的药，联用时可提高其他抗骨松药物的疗效，比如双膦酸盐、地舒单抗、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）等药物。但对于正在使用其他活性维生素D类药物或甲状旁腺激素类似物（PTH）治疗的患者，艾地骨化醇则不宜联用，在临床处方时需要额外注意。

此外，在《专家建议》中，我们也特别提到对部分老年性骨质疏松、肾功能减退或α-羟化酶缺乏的患者，建议使用活性维生素D。因活性维生素D血药浓度平稳、整体安全性良好，且具有促进肠钙吸收的作用，所以无需额外补充钙剂。当然，对于部分饮食摄入钙不足的患者，也可在密切监测血、尿钙水平的前提下进行适量钙剂的补充，以避免高血钙、尿钙风险。

活性维生素D在骨松药物治疗中扮演重要角色不仅是因为它对骨骼本身的益处，其骨骼外效应，如增强骨骼肌肌力也是值得关注的。正如我们在艾地骨化醇中国III期研究中所观察到的，阿法骨化醇或艾地骨化醇可轻微升高血肌酐水平，可能与患者肌肉量的增加存在一定关系。由此可以看出，艾地骨化醇用于原发性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症，或肾功能不全相关的骨质疏松症中均具有切实疗效。在中国，我们目前只完成了原发性骨质疏松症的相关研究，期望今后可以在糖皮质激素诱发或肾功能不全相关骨质疏松症方面进行更多尝试，提供更多循证证据支持临床应用。