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咳嗽峰流速测定在机械通气撤机中的应用价值|医学笔记

2023-12-24作者：论坛报小璐资讯

非原创

机械通气的主要目的是呼吸支持，为原发病的治疗争取时间。当原发病控制以后，患者随即进入撤机流程。目前指南推荐的机械通气撤机的评估方案是每日筛查评估和自主呼吸试验。当患者通过自主呼吸试验以后即可撤机拔管。但是，通过自主呼吸试验以后，仍然有部分患者再次发生呼吸衰竭而接受二次气管插管。而二次插管将显著增加患者的机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率，甚至增加患者的病死率。积极有效的评估患者拔管失败的风险是临床关注的重点和难点。

患者的咳嗽能力可以通过测定患者咳嗽时相的峰流速来评价。而咳嗽峰流速与患者的最大吸气肌力和最大呼气肌力高度相关（见图1）。其次，咳嗽峰流速越大，患者排痰或排除异物的能力也就越强，发生窒息或误吸的风险也就越小。大量研究提示，咳嗽峰流速较低者，拔管失败风险显著增加。咳嗽能力差的患者拔管失败率高达36.2%，而咳嗽能力强的患者拔管失败率可以低至6.3%。评估机械通气患者咳嗽能力对于拔管成败是至关重要的。

图1 非辅助的咳嗽峰流速（UPCF）与最大吸气负压(MIP)、最大呼气负压(MEP)相关分布散点图

咳嗽峰流速的测量，是在机械通气的患者通过自主呼吸试验后、拔管前进行。可用专有的流量计来测定咳嗽峰流速的大小（见图2）。

图2 专有流量计进行咳嗽峰流速测定连接示意图

首先需准备一个能与气管插管导管相连的转换接头，然后将接头一端与气管插管导管相连，另一端与流量计的过滤器相连。然后嘱咐患者用最大能力咳嗽，并记录咳嗽时的峰值。连续测量三次并取最大值。为保障测量的准确性，测量前患者一般采取半卧位，并充分清理气道分泌物，以防止分泌物的影响而低估咳嗽能力。

对医务人员指令无反应的患者（如谵妄、耳聋、神经疾病等）可测定患者的刺激咳嗽峰流速。即在患者呼气末时快速注入2ml生理盐水以刺激患者咳嗽，并读取最大值。同理，刺激咳嗽也需测量三次，取最大值。

对于没有专有流量计的科室，可以用呼吸机自带的流量计测量。此时需要将呼吸机调整为自主呼吸模式，支持压力6-8 cmH₂O以克服管道阻力，并将呼吸机的图形界面调整为流速时间曲线。然后嘱咐患者用力咳嗽，并冻结咳嗽时的流速波形，然后滑动游标读出最低点的流速值，此时即为咳嗽峰流速值（见图3）。对于没有游标的呼吸机，可以通过流速时间曲线下的最低点对应在横轴的投射位置，大致估读患者的咳嗽峰流速值（见图4）。

图3 游标滑动测定咳嗽峰流速示意图

图4 没有游标的呼吸机，咳嗽峰流速估读示意图

咳嗽峰流速越小代表患者咳嗽能力越差，拔管后再插管的风险也就越大。当咳嗽峰流速低于60 L/分时，再插管率是29.4%，60~90 L/分时再插管率是16.7%，大于90 L/分时再插管率是1.9%。临床上多数以咳嗽峰流速60 L/分将患者划分为咳嗽能力差和强。对于咳嗽能力差的患者，拔管后立即使用无创通气或高流量氧疗，能降低这类患者的再插管率，甚至能改善患者90天生存率。

来源知乎小报作者段均

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