点击图片查看专题↑

自2015年五大血管内治疗（mechanical thrombectomy, MT）阳性试验结果公布以来^[1]，血管内治疗已被证实能够显著改善大血管闭塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者的临床预后。然而，对于中等血管闭塞所致AIS患者的最佳治疗方案，目前仍无定论。现有证据表明，中等血管闭塞（包括大脑中动脉M2、M3段，大脑前动脉ACA，大脑后动脉PCA）所致AIS患者约占所有血管闭塞所致AIS患者的10%～15%^[2]。在这些患者中，约半数即使接受最佳药物治疗方案，仍无法获得良好功能结局，静脉溶栓的早期再通率仍低于50%^[3]，因此，血管内治疗是否仍有机会“大展身手”？

从技术角度来看，血管内治疗领域发展迅速，通过微导管技术有可能实现中等血管的开通。然而，中等血管的解剖结构特点使其治疗面临诸多挑战：中等血管走行迂曲、活动度大且更为脆弱，更容易在操作过程中受损，从而导致血管内治疗并发症的发生风险增加，例如血管穿孔等。因此，尽管我们已经具备了实现中等血管取栓的技术条件，但血管内治疗是否能够真正为患者带来切实的临床获益，仍是当前面临的重要困境。

基于此，来自法国的Frédéric Clarençon教授团队开展了DISCOUNT研究（NCT05030142），这是一项开放标签的多中心随机对照临床试验，旨在评估血管内治疗是否优于单独的常规治疗，以改善中等血管闭塞所致AIS患者的功能结局。

1.≥18岁；

1. 串联病变，例如同时存在颈段、颅内段血管闭塞；

符合纳入标准的患者被1:1随机分配至血管内治疗组（MT+BMT）和最佳药物治疗组（BMT），并根据年龄（<80岁 vs. ≥80岁）、NIHSS评分（<10分 vs. ≥10分）、闭塞部位（MCA远段 vs. ACA vs. PCA）以及是否接受静脉溶栓分层。

90天mRS 0-2分，由盲治疗分组的独立评估者完成。

成功再灌注率（血管内治疗组最后一把造影mTICI 2b-3%）、血管再通情况（基于48小时AOL评分）、90天mRS 0-1分、血管内治疗相关并发症（包括穿孔率、新发远端栓塞、症状性出血等）、90天死亡率、血管内治疗的成本-效益分析。

研究计划纳入患者488例，并于最初163例患者结束随访时开展期中分析（interim analysis）。在期中分析中，对意向性治疗（modified intent-to-treat，ITT）人群，通过多重插补和最小化因素调整，分析主要终点：a. 有效性中期分析：参考Lan & DeMets方法，若alpha risk达到0.0002应停止试验；b. 无效性中期分析：若条件功效（conditional power）小于30%应停止试验。

研究自2021年发起，招募法国22家卒中中心，期中分析时共纳入患者161例，包括血管内治疗组81例和最佳药物治疗组80例。研究人群男性占53%，中位NIHSS为8[6, 11]分，MCA远段闭塞占76%，静脉溶栓率为71%（其中，两组rtPA率分别为83% vs. 82%）。

在血管内治疗组中，仍有17例（21%）患者最终未接受血管内治疗，主要与随机后症状显著缓解相关。

在64例实际接受血管内治疗的患者中，发现异常时间至股动脉穿刺时间中位数为4[3.2, 5.2]小时，随机时间至股动脉穿刺时间中位数为0.7[0.5, 0.9]小时，手术时间中位数为0.8[0.4, 1.2]小时，取栓次数中位数为1[1, 2]次，成功再灌注患者占77%（49人）。手术器械见图。

在主要终点方面，相较于血管内治疗组，最佳药物治疗组更可能达到90天mRS 0-2分（59/77(77%) vs. 45/75(60%)），多重插补进行多变量缺失数据处理：OR = 0.42(95% CI: 0.2-0.88, P= 0.024)。条件功效（conditional power）6.3%，低于30%，提示研究继续下去的话也无法得到阳性结果，因此研究提前终止。

在安全终点方面，相较于最佳药物治疗组，血管内治疗组发生颅内出血（44% vs. 29%）、症状性颅内出血（12% vs. 6%）可能性较高，尽管死亡率较低（3% vs. 7%）。

综上，DISCOUNT研究期中分析提示血管内治疗可能并不能使中等血管闭塞所致AIS患者获益，且可能增加治疗相关并发症风险。

2025年ISC大会陆续公布三项中等血管所致AIS患者血管内治疗的重磅研究，但可惜的是，三项研究均未获得阳性结果。相较于同期公布结果的ESCAPE-MeVO研究^[4]和DISTAL研究^[5]，DISCOUNT研究的静脉溶栓率较高（58.4%、65.4% vs. 71%），最佳药物治疗组的自然预后较好（90天mRS 0-2分比例：58.8%、54.7% vs. 70%），尽管与DISCOUNT研究样本量较小有关，但这是否提示着静脉溶栓在该特殊人群的应用价值？期待该研究继续公布进一步研究结果，包括两组人群的血管再通率（48小时AOL评分）及最终梗死体积等，为我们带来更多思考与启示。

【原创文章 转载请申请授权】