中国ORBIT研究结果显示，中国1/3的2型糖尿病（T2DM）患者在起始基础胰岛素时合并并发症；同时，中国起始基础胰岛素治疗时间较晚，且剂量调整不及时。INTENSE、PRESENT、A1Chieve、IMPROVE等研究结果也显示中国糖尿病患者起始胰岛素治疗时机较晚。针对我国临床应用基础胰岛素的过程中可能遇到的问题，中华医学会糖尿病学会神经病变学组制定了《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》，旨在为基础胰岛素的规范化使用起到指导作用。该指导建议以实用的问答形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解读，以便临床医生理解和使用。

三十三问指导建议具有两大亮点。

首先，对常用口服降糖药物联合基础胰岛素、注射制剂联合基础胰岛素以及基础胰岛素联合餐时胰岛素的启用时机、起始和剂量调整、疗效、低血糖发生情况、心血管安全性以及癌症风险均做了详细描述，内容还涵盖了基础-餐时胰岛素方案的应用和监测、预混胰岛素如何转换为基础胰岛素等，全方位解决临床需求。

其次，指导建议中还对不同基础胰岛素的疗效和安全性进行了比较，与既往我国发表的基础胰岛素共识不同，本次指导建议新增了德谷胰岛素作用机制、特点、疗效以及安全性等内容，为临床实际应用新一代基础胰岛素类似物提供了数据详实的应用参考及指导。

三十三问指导建议首先对基础胰岛素的概念、种类进行了详细的解答，尤其是新增了德谷胰岛素的介绍。德谷胰岛素是一种长效胰岛素类似物，通过重组DNA技术而获得，具有独特的延长作用机制，不仅作用时间延长、降糖疗效好、血糖变异性及低血糖风险低、安全性好，同时给药灵活且不影响血糖控制。

对于口服药物联合基础胰岛素治疗，指导建议对基础胰岛素起始治疗的时机和剂量问题进行了解答。根据2017年中国糖尿病防治指南，使用１种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预３个月以上血糖控制仍未达标（HbA_1c≥7%）的患者，可以考虑起始基础胰岛素治疗。使用口服药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素起始剂量可为0.1~0.2 U/（kg·d）。针对肥胖患者，Beyond Ⅶ研究结果提示，超重及肥胖的T2DM患者如果血糖控制不达标，可以直接以0.3 U/（kg·d）起始基础胰岛素治疗。因此新指导建议指出，肥胖患者或HbA_1c>8.0%时，可考虑0.2～0.3 U/（kg·d）起始，随后进行个体化剂量调整。

明确基础胰岛素初始治疗的时机与剂量后，新指导建议随后对胰岛素剂量调整及上限做出了解答。胰岛素剂量应根据个体化的血糖控制目标进行调整。医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整。如果患者体力活动增加、日常饮食改变或者在伴发疾病期间，出现容易发低血糖、高血糖的情况时，可能需要调整剂量。当口服药物联合胰岛素治疗，基础胰岛素剂量达到0.5～0.6 U/（kg·d）以上时，再继续加大基础胰岛素剂量进一步改善HbA_1c和血糖控制的效果不明显。此时，建议转换成基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素多次注射治疗。

    在基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方面，新指导建议对适用人群进行了详细描述：使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，空腹血糖已经达标但HbA_1c仍未达标患者；使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素剂量较大[>0.5 U/（kg·d）]，但HbA_1c仍未达标患者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳的患者；使用多次预混胰岛素治疗血糖波动较大的患者；需短时间内纠正高血糖的患者；高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者。基础-餐时胰岛素方案还可以联合双胍类（BG）、α糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）类、SGLT2抑制剂类药物。

起始剂量的选择要根据患者情况具体选择，对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗不达标的患者，可在维持基础胰岛素原剂量的基础上，在主餐/三餐前加用起始4 U的餐时胰岛素（短效/速效）；对于使用预混胰岛素不达标的患者，可按照原先预混胰岛素剂量的40%～50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配；对于需短时间内纠正高血糖的、之前未使用过胰岛素的患者，可根据0.3～0.5 U/（kg·d）估算起始胰岛素总量，将50%设定为基础胰岛素剂量，另外50%设定为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配；对于接受胰岛素泵治疗的患者，方案中的基础部分直接转为基础胰岛素剂量，方案中的餐时胰岛素大剂量部分转为三次餐时剂量。

由于基础-餐时胰岛素每日多次注射，需要定期进行血糖监测。血糖监测方案需每周至少3 d，每天测3～4个点血糖。条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血糖每天调整胰岛素剂量。根据空腹血糖，调整基础胰岛素剂量1~4 U，根据三餐前的血糖水平，调整餐时胰岛素剂量1～2 U。每3~5天调整1次，直到血糖达标。

不同患者对于基础胰岛素的选择不同，应考虑低血糖风险、疗效、肿瘤风险以及心血管安全性。多项研究表明，德谷胰岛素与甘精胰岛素降糖疗效相当或更优，在低血糖高危人群、心血管风险人群中也有良好的降糖疗效，适应人群范围广，值得进一步推广使用。