近期，《美国心脏病学会杂志》（JACC）主编、耶鲁大学医学院Harlan M. Krumholz教授在JACC发表述评指出，心血管医学已进入心脏代谢医学时代，现在的任务不再仅仅是预防心脏病发作，而是要应对当前定义疾病风险、相互交织的四大流行病：肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和高血压。

文章指出，如果说过去半个世纪是“动脉的时代”，那么未来或许是“代谢的时代”。我们需要认识到，在过去几十年中我们尽力帮助其延长寿命的同一批患者身上，又出现了新的“敌人”。

高血压，曾被认为是通过损伤血管导致心衰的主要途径，如今已与糖尿病、肥胖交织在一个共同的代谢生态系统中。而心衰，曾经是高血压未被控制和心肌缺血的晚期表现，如今也源于相同的代谢环境。

近期JACC同时发表的两项研究共同揭示，心血管医学的关注重心已从急性事件转向慢性共病，从血流动力学转向代谢，从短期生存率转向长期生活质量。

第一项研究由Sayed等开展，追踪了1988~2023年35年期间美国心衰患病率、相关危险因素和健康负担的变化趋势，发现心衰不仅在患病数量上发生了变化，其疾病本质也在发生演变。

这项基于美国国家健康与营养调查超8万名参与者的分析显示，自20世纪80年代末以来，美国心衰患病粗率从2.1%上升至3.0%，增幅达43%，患者人数从330万增至740万，但年龄标准化患病率保持稳定（由2.9%至3.0%），这意味着人均心衰发病率并未上升，而是有更多的人因寿命延长而得以活到发病年龄。

如今，心血管死亡大幅减少，非心血管死亡则正在增加，典型心衰患者的生存期显著延长，却普遍伴有肥胖、糖尿病和慢性肾脏病。

该研究显示，在美国心衰患者中，肥胖患病率从1988年的32.5%上升至2023年的60.4%，糖稳态受损从48.6%升至69.2%，糖尿病从21.2%升至36.2%，慢性肾脏病从38.6%升至52.3%。与此同时，高血压患病率从80.7%降至49.1%，高胆固醇血症从71.5%降至22.6%，心肌梗死病史从59.3%降至42.1%。与无心衰人群相比，心衰患者中血压控制改善、胆固醇水平下降、心梗发生率降低以及肥胖患病率上升的趋势更显著。

正如Sayed等所指出，心衰正从由缺血主导转向由代谢主导，其核心病理从动脉阻塞演变为全身性功能障碍，心衰已成为“一种代谢性疾病”。

Krumholz教授在文章中指出，这种转变绝非术语游戏，它迫使我们重新思考如何去管理这类患者。尽管患者生存率得以提高且传统危险因素得到了更好的控制，许多患者仍面临健康状态不佳、活动受限和工作困难等问题。也就是说，他们的生命得以延长，但生活质量未必同步提升。

由Lee等发表的第二项研究通过分析1999~2023年25年期间21822例美国成年高血压患者的调查数据，发现高血压已与糖尿病、高脂血症、肥胖"三重奏"交织在一起，而对这些交织危险因素的控制却陷入停滞。

分析显示，1999年，美国高血压患者中合并糖尿病的比例为17.2%；到2023年，这一数字已攀升至27.8%。四分之三的患者伴有高脂血症，五分之一的患者同时有糖尿病和高脂血症。而近十余年来，血压、血糖和血脂均达标的高血压患者比例始终低于30%，提示高血压人群的综合代谢控制已陷入平台期。

Krumholz教授指出，这些数据变化轨迹令人警醒：即便治疗手段日益丰富、指南持续更新，21世纪初取得的进展在随后十年却逐渐停滞，年轻人、女性和无医保群体实现指标控制的可能性最低。该研究揭示了一个平静但影响深远的事实：科学在进步，但医疗体系未能同步跟进。

这意味着我们必须深刻认识到，高血压不再仅仅是血压数值的问题，它已成为需要综合管理的代谢综合征的组成部分之一。研究数据显示，近三分之二的高血压患者至少合并另外两种主要心脏代谢风险因素，但当前的医疗体系，从临床诊疗、公共卫生到医保支付，仍在孤立处理这些疾病。

综合来看，上述两项研究均清晰勾勒出了心血管疾病的同一演变趋势，即心血管医学已步入心脏代谢医学时代，同时也展示了过去取得的进展和当前停滞不前的方面。

Sayed等关于心衰的研究展现了疾病成功转型的图景：心肌梗死减少、胆固醇控制改善、血压管理更佳、预期寿命延长。而Lee等的高血压研究则揭示了这种成功的局限性：危险因素控制进入平台期、健康差异持续存在、多病共存成为新常态。

这两项研究共同提出了未来的挑战，即从针对单一疾病的特异性策略，转向以患者为中心的整合管理模式，并认识到心血管、肾脏和代谢健康是不可分割的整体。

Krumholz教授指出，两项研究显示的数据发人深省，但也带来了希望。它们表明，只要我们具备整合多学科诊疗的意愿，并投资于与我们现有治疗手段相匹配的预防策略，心血管健康的决定因素正变得越来越可被干预。心衰与高血压，如今已成为描述当前成就和未来机遇的同一篇章中的不同章节。它们提醒我们，即使疾病名称依旧，疾病本身却在不断演变，心脏代谢时代已经来临。

本文转自中国循环杂志