大家都说

T波代表着心室的复极

如天空云卷云舒，变化莫测

但凡是能引起心室复极异常的都会引起T波的改变

！！！

学了那么多心电图高手速成技巧

今天就来挑战一下变幻莫测的T波倒置吧

看看能否用你的火眼金睛将它们辨别开来

*文章下方有解析，但是一定不要偷看哦~

心电图1

男性患者，54岁，吸烟史30年；活动时胸痛，伴左侧肩部放射痛；含服硝酸甘油后可缓解症状。肌钙蛋白（-），心脏彩超示二尖瓣轻度反流。冠状动脉造影检查示前降支近端狭窄90%。

心电图2

女性患者，50岁，清晨突发呼吸困难，伴胸闷、胸痛遂急查心电图。患者有长期卧床使。

心电图3

患者，女，72岁,于10天前睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，伴大汗，口服硝酸甘油不缓解。既往高血压，糖尿病病史。冠脉造影示前降支自中段闭塞，右冠状动脉至前降支侧枝循环形成。

心电图4

患者，男，36岁；主因阵发性胸闷憋气就诊。超声心动图检查结果：房室内径正常，左室肌心尖部增厚；冠脉造影正常，左心室造影显示心尖部心腔缩小，呈锥状。

心电图5

患者中年男性，脑血管意外后记录到心电图。

看完这些形形色色的T波倒置的心电图

您脑海中想出答案了吗？

前方高能

现在公布答案

（本答案经讨论给出，如果大家有不同意见，欢迎下方留言讨论）

图1：缺血性心脏病伴巨大T波倒置 

图2：急性肺栓塞伴T波倒置 

图3：急性心肌梗死演变期T波倒置 

图4：心尖肥厚性心肌病

图5：尼加拉瀑布样T波

详细解析

心肌缺血性巨大T波倒置

图1、图3均属于冠状动脉狭窄导致心肌缺血引起的T波倒置，称为缺血性巨大倒置T波。

心电图特征：见于缺血、梗死区导联；

巨大倒置T波幅度增大，倒置T波形态窄，顶部尖锐，内角变小且；

T波双支常呈对称性倒置成“冠状T”

机制：严重心肌缺血致心外膜心肌发生缺血时，其动作电位的时程比正常时程度延长且超过心内膜下心肌，从而引起心室壁的复极顺序发生了逆转。此时，面向心肌缺血的部位复极方向由内膜向外膜方向推进，出现深倒的T波。

急性肺栓塞

图2心电图示胸导T波尖锐对称性倒置，且出现QIIITIII形态。加上长期卧床使，突发胸痛的特点考虑肺栓塞。

心电图特征：SIQⅢTⅢ型心电图的改变

胸前T波导联倒置，V1—V4导联最常见，且TV1—TV3倒置程度>Tv4最常见。 T波倒置的形态呈尖锐性，类似冠状T，深度可达1.7mv， 时间多在肺栓塞后1~2h开始出现，24h内最多见。T波倒置可随病情的好转而恢复，恢复顺序与出现倒置顺序相反。

机制：

急性肺栓塞后，肺循环阻力突然增加，引起反射性全肺小动脉的痉挛，右心室压力升高和急性右心室扩张。右室扩张时心脏将沿心脏的长轴作顺钟向转位，导致QRS波向量环发生变化，影响了起始和终末向量，使初始向量向左、后、向上偏移，终末向量向右、后、向上移位。QRS波的终末向量常十分明显，形成终末附加环。向量的变化如终末向量的向右表现在体表心电图为I导联的S波加深，起始向量向上时在Ⅲ导联则新出现Q／q波，T环向左上移位在Ⅲ导联的表现为T波倒置。由于起始向量向上移位的程度比下壁心肌梗死轻，故Ⅱ导联记录到异常Q波是罕见的。另外由于快速增加的右室压力符合使右室膨胀及游离壁伸展可能导致心内膜的缺血，从而造成T波的倒置，且主要发生在右胸导联主要为T1~T4。许多研究分析，其发生率高于SIQⅢTⅢ。

心尖肥厚性心肌病

心电图特征：以胸导为主的导联R波振幅呈V4≥V5＞V3的关系增高，同时伴有T波对称性。              

深倒置

倒置的T波电压异常升高，呈TV4>TV5,T波双支略不对称，基底部变窄。

心电图动态变化不明显，无异常Q波，QT间期正常，电轴正常。

机制：心尖肥厚型心肌病病因至今不清，部分学者认为与家族性染色体显性遗传或心肌对儿茶酚胺类反应异常因素有关。另外可能与心尖部心外膜脂肪浸润导致心室复极异常。心尖部对应的导联多在V4导联，所以T波倒置的程度以V4最显著。

尼加拉瀑布样T波

心电图特点：典型表现为多个导联广泛深而倒置的T波，开口宽阔且倒置T波的两肢不对称。

机制：

Burch、Hurst JW等人先后提出和命名急性脑卒中可出现特殊的心电图改变称为尼加拉瀑布样T波，特指脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置T波，由交感神经过度兴奋引起，而且与其他巨大倒置的T波不同，尼加拉瀑布样T波的演变迅速，可持续数日自行消退。可能与儿茶酚胺诱发环磷酸腺苷介导的心肌细胞内钙超载从而损伤心肌有关，还可诱发冠脉和（或）微血管痉挛。

 写在最后

T波倒置在临床中比较常见，本文只是列举了比较有临床意义的几种情况。另外临床中某些T波倒置属于生理性T波倒置。例如体位改变、饱餐后、过度劳累后都会出现T波倒置。另外心肌炎、心律失常、起搏器术后都会出现T波倒置。但是多数T波倒置并没有临床意义。

具有临床意义的T波倒置具体表现在：

一、I、II导联R波较高时，T波倒置、低平属于异常现象

二、aVL导联的R波>0.5mv时，T波不应倒置，若倒置且深度>0.3mv时为异常现象

三、III、aVF导联T波同时倒置，且倒置较深（>0.25~0.35mv）时为异常现象

四、V4~V6导联QRS波群主波向上时，T波倒置、低平属于异常现象

五、V1~V2导联T波直立时，V3及左胸导联不应倒置，否则属于异常现象

T波倒置在心内临床医生工作当中经常碰到，每一种类型的T波倒置都应该仔细推敲。这样才能够快速、准确的辨别疾病的类型从而做出正确的诊断。

作者： 黄一林

来源：医格心领域