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希氏束起搏的“前世今生”| 菜鸟说EP(7)

2018-08-24作者:壹生心血管学院资讯
心律失常

菜鸟说Ep专栏图.png

李双、陈礼斌(泰州四院)、赵冬冬、徐亚伟

手术时间:2018年7月11日

陈礼斌2.jpg

陈礼斌,江苏泰州第四人民医院,心内科副主任医师,硕士,目前在同济大学附属上海市第十人民医院心血管专业进修学习深造。长期从事心血管临床专业多年,多年专研于冠心病、心律失常、高血压、高血脂、心肌病、慢性心衰、心血管危重症等领域诊断治疗,掌握心血管心律失常介入器械治疗、射频消融、冠脉介入、心脏康复等的治疗措施,积累了一定的经验。

本病例分为: 引言、希氏束、希氏束起搏、实战病例、病例点评五部分

引言

请看一份特殊的起搏器植入前后体表心电图对比:

图片1.png

图1 起搏器植入前后体表心电图

患者2018年7月因“病窦综合征”在十院心导管室植入双腔起搏器,对比术前心电图(A),起搏器植入术后心电图(B)似乎未见明显变化,而放大后可见QRS波前均有起搏器信号。

那么,起搏哪个部位会使得术后的心电图较前几乎完全一致呢? 

(一)希氏束

希氏束(His Bundle)又称房室束,是房室结的延伸部分,呈扁平状,长度约为10-20mm,直径2-4mm,走行在室间隔膜部下缘和肌部上缘分为左右束支。

图2 分别在右前斜位(RAO)和左前斜位(LAO)显示希氏束解剖示意图 

希氏束上可见明显的尖而窄的电位,称H波,希氏束的不通过部位上的H波与心室波(V波)距离不同。由近至远分别记录H波位置,可见H-V间期逐渐缩短。

图 3 在一例室上速病人应用CARTO 3上描记出希氏束丛(黄点和绿点)走形,腔内心电图同时记录相应H波和V波等。起搏希氏束的不同位置,越靠近心室侧,可见H-V间期越短。

(该病人为双径路导致的房室结折返性心动过速,消融慢径需要避开希氏束)

(二)希氏束起搏

希氏束起搏(His Bundle Pacing,HBP),即希氏束的电脉冲刺激,沿着左右束支下传,同步激动左、右心室起搏。故HBP 是目前保持房室,双室及室内同步的最生理的起搏方式,避免传统右室起搏导致的各心腔不同步,从而达到保护心功能的目的。

2000年,Deshmukh等首次报道18例扩张型心肌病伴永久性心房颤动、QRS波小于120ms、药物不能控制心室率、接受房室结消融术的患者行永久性HBP。随着植入技术和植入工具的发展,希氏束起搏在全世界广泛开展,取得了极大的关注。为了普及希氏束起搏,2017年美国心律学会(HRS),多位经验丰富的希氏束起搏专家成立了希氏束工作组,并制定了正式的专家建议,规定了HBP的定义以及标准的希氏束起搏流程。

目前,对于HBP 的电生理概念和标准还没完全统一,广义的HBP 包括直接希氏束起搏( direct his bundle pacing,DHBP) 和希氏束旁起搏(Para-his bundle acing,PHBP)

DHBP 指的是起搏后刺激只通过希氏束-浦肯野纤维系统实现心室的激动,心电图为窄QRS 波。

PHBP低输出时不能直接激动希氏束,有较宽的QRS 波(但是QRS 波时间较右室心尖起搏时至少短50 ms,并且≤130 ms,起搏的QRS 电轴与正常的QRS 电轴一致)),按照正常心脏节律起搏时其起搏-心室间期(PV 间期)较电生理检查时的希氏束-心室间期(HV 间期)短,高输出时有较窄的QRS 复合波。

HBP作为更生理的起搏方式,是一项重要的起搏技术突破。传统的右室心尖部起搏会导致心室不均匀肥厚及舒张功能异常,心肌排练紊乱及纤维化,心室的失同步以及左心室结构的改变;另外,双室再同步化起搏治疗仍有很多不足之处。而HBP,作为近年起搏技术具有里程碑意义的重大突破,是一种潜在的预防和治疗心力衰竭的生理性起搏模式。

  • 但永久HBP 导线的起搏参数与常规起搏比较,存在高阈值和低感知,特别是通过HBP实现的CRT 需要较高输出才能消除CLBBB,这会影响起搏器的使用寿命,也是影响永久HBP 稳定性和安全性的主要原因。

  • 其二技术要求高,与RVA 起搏及CRT 相比成功率偏低,希望有更多新型 HBP 专用器材的应用。

  • 目前已有小样本的研究提示HBP 对某些人群可以缓解心衰症状、增强心室泵血功能,但仍需要大样本的随机临床研究来明确临床实践中HBP 的安全性和临床获益。

图 4双腔起搏器(心房电极位于右心耳,右室电极位于心尖部),DDD起搏模式,右心室起搏会打乱正常的希氏束-浦肯野激动传导(视频效果更佳)

图 5 CRT,双室同步激动,仍然会打乱正常的希氏束-浦肯野激动传导(视频效果更佳)



图 6 希氏束起搏,通过正常的希氏束-浦肯野激动传导(视频效果更佳)

(三)实战病例一例

患者男,79岁,因“反复胸闷气急1月,加重1周”于2018年3月入十院就诊。

近1月来,反复胸闷气急,活动后加重,伴双下肢水肿,多次住院治疗、予以药物治疗改善心功能后好转出院;近1周患者上述症状再发,拟“心功能不全(心功能Ⅲ级)”收住入院。

既往史:

有高血压、糖尿病病史多年,血压血糖均控制较差。患者于2017-11-09因Ⅲ度房室传导阻滞于我院行常规双腔永久性心脏起搏器治疗。

本次入院后查:

心电图:心房颤动,完全心室起搏(VVI模式),

:pro-BNP 3233.00pg/ml。

心超:左心功能减退 (EF 42% ),全心扩大(左房55mm,左室舒张末期内径 59mm 左室收缩末期内径47mm),中度肺动脉高压,中量心包积液;

胸部CT:心脏明显增大,心包积液 两侧胸腔少量积液。

图 7 术前为房颤,完全右心室起搏(VVI模式)。程控下右室起搏放到40bpm后,可见三度房室传导阻滞伴交接区逸搏心律,心室率44bpm,QRS波较窄。

(腔内电图布局,黄色的为四极导线电极电位,蓝色分别的为3830起搏导线头端及远端电位) 

拟行HBP术,更换原心房电极为3830电极。十院累计完成HBP 20余例。

手术过程如下:

1、手术准备:电生理刺激仪及临时起搏器(2台)、3830起搏导线及配套预塑弯鞘管、长寿命起搏器(优选,希氏束起搏的阈值较心室起搏高,并且术后倾向于尽量高的起搏比例以提高/保留心功能)。

2、一般穿刺右侧股静脉,四极电极至希氏束部位辅助指示希氏束位置,便于起搏电极导线到位。

图 8四极电极至希氏束部位辅助指示希氏束位置。同时可见,原双腔起搏器及电极,心房电极位于右心耳,心室电极位于右室心尖部。 

3、3830起搏导线在配套鞘管引导下到达希氏束部位,记录3830起搏导线电位(非起搏),记录3830起搏导线电位(起搏状态),阈值由高电压到低电压,比较不同阈值下起搏后QRS宽度。寻找纯希氏束起搏的阈值需要:记录HV间期,QRS宽度。

图片9.png

图 9 希氏束起搏专用3830电极配套的鞘管(C315) 

图10  3830起搏电极在配套鞘管引导下到达希氏束部位并固定

图 11 腔内电图提示3830电极位于希氏束上

可见四极电极近端清晰指示处希氏束电位(箭头,第1行黄色), 3830电极上可见清晰的希氏束电位 (箭头,第2行黄色) 

4、确认3830起搏导线固定部位为希氏束,旋进组织。再次记录非起搏电位及不同阈值下起搏电位,寻找纯希氏束起搏的阈值。确认3830起搏导线固定于理想部位后,外接切割器切割配套鞘管。再次记录非起搏电位及不同阈值下起搏电位,记录纯希氏束起搏的阈值。完成其他起搏器植入工作。

图 12  3830电极旋进组织后仍然可以记录到清晰的希氏束电位(箭头)

图 13 植入前后心电图对比(走纸速度100mm/s)

A 图为原双腔起搏器术后VVI模式下,QRS波宽大;

B 图为原双腔起搏器术后,程控下右室起搏放到40bpm后,可见三度房室传导阻滞伴交接区逸搏心律, QRS波较窄;

C 图为术中3830电极固定后,以2.6V起搏,QRS波形类似于交界性逸搏心率,几乎纯希氏束起搏;

D 图以2.0V起搏,QRS波稍宽,为希氏束+内膜起搏,即便如此QRS波宽度仍然只有130ms;

E 图 是完成手术后,程控下把起搏阈值调整至2.5v,0.4ms脉宽。

图 14 最后的影像,可见3830电极位于希氏束解剖区域。

图 15 术后心电图, 提示希氏束起搏, HV间期58ms,QRS波宽度90ms (手工测量) 

(四)病例点评

1. 患者目前症状主要是由心功能不全引起,且近期反复发作,多次入院优化药物治疗仍不能有效控制。患者此次入院发现心房颤动,原双腔起搏器(心房电极于右心耳,心室电极于心尖部)完全VVI起搏,可能对患者心功能不全起到不良影响,甚至加重心功能不全。

2. 可考虑双室起搏(CRT)治疗,但需要更换起搏器,费用高昂,患者难以承受。

3. 尽管HBP是生理的起搏模式,目前仍然不是CRT疗法的替代,或者称之为 off-label(指南上未允许此应用)。对于CRT的患者适应人群,如无经济上的考虑,仍应选择CRT疗法(目前有大量循证医学证据、指南推荐)。HBP可以作为CRT失败/CRT无反应(约30%)的后备方案。

4. HBP仍为较新的技术,缺乏十分长期的研究和共识,基于安全的考虑和顾虑, 十院目前仍推荐HBP用于慢房颤病人,所采用的推荐方案:双腔双主动大电池起搏器,心房电极植入至希氏束,心室电极置于右心室心尖部。

5. 对于需要植入双腔起搏器且心房电极置于心房,心室电极置于希氏束的病人,我们持非常慎重的态度。

6. 对于合并束支阻滞的病人,也可考虑左束支起搏。

上海十院房颤中心简介

十院房颤中心专家列表全家福2.png

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括:房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等,我中心有2位全球冷冻消融带教专家,2位全球左心耳封堵带教专家,是国家第一批“中国房颤中心建设单位”,第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”,国家卫计委“心源性卒中防治基地”。

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