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《柳叶刀-老龄健康》(The Lancet Healthy Longevity)发表评论指出,维生素D可能有利于糖尿病前期患者预防肌肉减少症,可预防有骨折风险和残疾相关人群的肌肉减少症和跌倒,特别是在老年群体中。
该研究是在日本进行的一项多中心、随机、安慰剂对照试验,探究了活性维生素D (艾地骨化醇0.75 μg/d)在预防糖尿病前期(prediabetes)成人患者发展成2型糖尿病中的作用。需要特别指出的是,该研究还评估了艾地骨化醇相较于安慰剂对肌肉减少症发生的影响。
结果表明,使用艾地骨化醇后,患者双手的肌肉握力和稳定的肌肉量得到了显著增加(安慰剂组有所下降),同时跌倒的发生风险显著降低。
这些发现具有临床意义,因其至少在选定的人群中提供了前瞻性的、控制良好的证据,证明了维生素D是一种潜在的手段,可以预防有骨折风险和残疾相关人群的肌肉减少症和跌倒,特别是在老年群体中。
维生素D受体的普遍存在支持了应该将维生素D视为一种多效性激素的假设。尽管一直有研究报告维生素D缺乏与另外几个骨骼相关临床试验研究终点之间的联系,但由于这些研究中缺少对照,以及观察性质、数量、基线维生素D缺乏患者的异质性(补充维生素D不太可能对维生素D充足的人产生任何影响)、种族、强化食品的使用、年龄和体重等因素的影响,导致关于补充维生素D的系统性影响的证据相互矛盾或不确定。
在维生素D对除骨骼外的其他临床试验研究终点的影响中,因其与骨骼和抗骨折作用的密切相关性,维生素D对肌肉的作用而得到了广泛研究。关联研究表明,维生素D缺乏会对骨骼肌产生负面影响。然而,有meta分析报告,肌肉力量在老年群体中与跌倒有关,而补充维生素D对肌肉力量要么改善甚微,要么没有影响。
尽管不同meta分析的结果相互矛盾,但标准剂量的维生素D有可能降低缺乏维生素D的老年群体的跌倒风险,而偶尔的大剂量服用可能会增加与血清维生素D浓度过高有关的跌倒风险。
此外,维生素D含量较低与2型糖尿病的发病率、控制以及并发症有关,尽管补充维生素D只有在基线时严重缺乏维生素D的非肥胖人群中才有实质性的糖尿病预防作用。
该研究分析了一个特定的人群(即糖尿病前期患者),这是值得注意的,因为关注的是特定人群,至少在理论上,允许在一个相对较小的维生素D缺乏的高风险研究群体中调查治疗结果。
然而,除了将研究结果推广到普通人群中有明显的困难之外,这项研究还存在一些局限性,至少在一定程度上削弱了其在临床实践中的效果。事实上,这项研究中专门提到的肌肉减少症是否与超重有关,这并没有一个普遍接受的定义。
此外,与其他维生素D的介入性研究一样,在本研究的试验开始和结束时,关于剂量、时间表、维生素D的类型、维生素D缺乏症的患病率这些因素以及年龄和BMI等混杂变量上都存在一些问题。
事实上,艾地骨化醇是维生素D的一种活性形式,仅在日本和中国使用,它和骨化三醇一样,可以增加血清和尿液中的钙,正如在本研究的一些患者中看到的那样。因此,测试胆钙化醇或骨化二醇对肌肉减少症的作用将具有附加价值,因为它们是目前使用最多的维生素D形式。
研究中观察到的维生素D的作用可能是由于药理学治疗,而非替代治疗。研究使用了单剂量的活性维生素D,根据指南,大约50%的患者没有缺乏维生素D,且25羟维生素D浓度在研究期间没有变化,因此,其对治疗的生化监测没有帮助。对非活性维生素D的研究有助于更好地了解其有效预防肌肉减少症的可能性,而且也允许个性化的剂量使用,并了解其保护作用在激素的阈值水平是否可能发生。
最后,参与本研究的患者年龄不同,其中一些人也存在超重的情况。入选人群的异质性强化了一个试验概念,该试验更多地关注活性维生素D类似物的药理作用,而不是生理替代维生素D的抗肌肉减少作用。
总之,研究表明,维生素D的药理使用可能有利于糖尿病前期患者预防肌肉减少症,并降低跌倒风险。像这样的对照试验在选择偏倚和混杂因素方面的内在局限性,可以通过国家和国际机构来克服,这些机构应该对接受各种形式维生素D治疗的患者进行登记,并记录每种形式维生素D的治疗剂量和水平,以及患者的骨骼相关和除骨骼外的其他结局。
来源:“柳叶刀TheLancet”微信公众号
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