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作者：湖州市中心医院 程震锋
【问题】
几乎没有证据支持噻嗪类利尿剂可用于晚期慢性肾病（CKD）患者的降压治疗，都认为可加重肾功能，所以推荐袢利尿剂来代替。
【方法】
将CKD 4 期伴血压控制不佳的高血压患者 1:1 随机分配至氯噻酮组与安慰剂组，均用24 小时动态血压监测证实。氯噻酮的初始剂量为12.5 mg/d，每4周增加剂量，如果需要，最大剂量可至50mg/d；根据先前使用袢利尿剂对随机化进行分层。主要终点是 从基线到12 周的24 小时动态收缩压变化。次要终点是从基线到12 周的尿白蛋白与肌酐比值、Nt-proBNP水平、血浆肾素和醛固酮水平和总体积的变化。还评估了安全性。
【结果】
一共纳入160 例患者，其中 121 例 (76%) 患有糖尿病，96 例(60%) 正接受袢利尿剂治疗。在基线时，平均的估计肾小球滤过率（eGFR）为 23.2±4.2 ml/（min·1.73m2） ，降压药物的平均数量为 3.4±1.4个；随机时氯噻酮组和安慰剂组的平均 24 小时动态收缩压分别为 142.6±8.1 mmHg和 140.1±8.1 mmHg，平均 24 小时动态舒张压分别为 74.6±10.1 mmHg 和 72±9.3 mmHg。
12周后氯噻酮组的24 小时动态收缩压降低了11.0 mmHg，安慰剂组降低了0.5 mmHg（P<0.001）；尿白蛋白与肌酐比值的变化氯噻酮组比安慰剂组低 50% 。
与安慰剂组相比，氯噻酮组低钾血症、血肌酐水平可逆性升高、高血糖、头晕和高尿酸血症的发生率更高。
【点评】
在晚期CKD、血压控制不佳的患者中，加用氯噻酮在12周后降压效果显著，平均可降低收缩压11 mmHg。这还建立在大部分患者服用袢利尿剂的基础上，这给这类顽固性高血压患者提供了一个新的治疗策略，也突破了一个肾功能不全不能使用噻嗪类降压药的禁区。
但低钾、肌酐升高、高尿酸、高血糖的副作用发生增加，这与我们的担心相符合。如果临床试用，需要进行这方面的利弊权衡。
来源：震锋晨读
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