急性胆管炎的治疗

一旦确诊为急性胆管炎，首先要评估患者的一般情况及严重程度。急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定，应注意治疗过程中病情进展情况，及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制，然后再针对病因治疗；如果抗菌药物治疗效果不佳（24h），可视具体情况进行胆管引流，待感染控制后再行病因治疗。中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗，同时尽早行胆管引流［经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）或经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）］。如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理，待病情好转后再进行病因治疗。重度急性胆管炎患者多数病情严重，应强调尽早行胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。必须尽早给予足够的器官支持治疗，改善器官功能不全，一旦患者能耐受，尽早行ERCP或PTCD，同时结合广谱抗菌药物治疗，待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因（强烈推荐）。对于怀疑急性胆管炎的患者，建议行血液培养，如进行胆道引流则需进行胆汁培养（条件推荐），早期应用抗菌药物（强烈推荐）。

建议：急性胆管炎患者应首先评估严重程度。胆道引流时机取决于病情严重程度，判断是否需要胆道引流，同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗。

胆道引流的方式包括内镜下胆道引流术、PTCD及外科手术引流。内镜下胆道引流术是急性胆管炎的主要胆道引流方式，包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，EST）、内镜下胆道支架内引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。EST的优势在于引流的同时可以取石，适用于胆管结石合并急性胆管炎感染控制后进行的胆总管取石，有发生消化道出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症的风险，不建议在中重度急性胆管炎或有凝血功能障碍的患者中使用。ERBD和ENBD的操作相对简便，ERBD为内引流，不适感较小，但无法直接观察胆汁引流情况，且存在支架脱落和堵塞的风险，部分患者需要再次通过内镜操作取出支架；ENBD为外引流，可以观察引流液的情况，但患者的不适感强。ERBD和ENBD对于多数由结石、肿瘤或炎性狭窄造成的肝外胆道梗阻均具有良好的引流作用，在条件允许的前提下，可作为这类急性胆管炎患者胆道引流的首选方式，两者之间如何选择可依据患者是否需要后续再次内镜治疗决定（高质量证据，强烈推荐）

PTCD后疼痛、出血、胆管炎、胆瘘等风险高于内镜下胆道引流术，可作为次选和ERCP插管失败或无条件进行内镜下胆道引流时的替代方法（条件推荐）。但肝门部及其以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCD（最佳实践声明推荐）。对于没有条件进行内镜下胆道引流和PTCD的患者，以及内镜操作失败或存在禁忌证的患者，可考虑行胆道引流术，如经皮胆囊造瘘或开腹胆道引流术。如患者情况允许，可选择性进行腹腔镜下胆道引流术。应强调尽可能缩短手术时间，并解除梗阻，可先放置T管引流，不需要强求术中取净结石，行二期手术解决胆道梗阻病因（极低质量证据）。

肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅引流。任何肝叶切除应慎重选择，应尽量在急性胆道感染完全控制后实施（极低质量证据）

此外，对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者，轻度和中度患者可行内镜下同期处理，而重度患者由于病情重，可能合并凝血功能障碍，建议分期处理。急性胆管炎的治疗流程见图1。

建议：内镜下胆道引流包括ERBD和ENBD，可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入，应谨慎选择行EST。

建议：PTCD可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案，建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流的首选方式。

建议：外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及PTCD时的选择，强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。

本文《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》