患者男性，68岁，有长期吸烟史（40年，1包/日），鞋厂工作。

第一阶段：患者2018-10-15至我院体检查胸部CT示双肺胸膜下为主的间质性病变伴肺部结节（图1）。当时查血免疫系列示ANA、ANCA、AMA、肌炎谱均阴性。考虑为特发性肺纤维化（IPF），建议密切门诊随访，2019-2023年间患者因新冠病毒流行未规律复诊，自我感觉良好。

图1 2018-10-15体检胸部CT示双肺胸膜下为主的间质性病变伴肺部结节

第二阶段：患者2023-11-02至我院复查胸部CT提示左上肺团块，两肺间质性改变，较前稍进展。住院行CT定位下肺穿刺活检术，确诊左上肺腺癌（cT2N2M0，IIIA期，PD-L1表达水平(TPS)=0%，HER2基因扩增）（图2）。肺功能提示小气道功能异常，弥散量中重度下降。经本院肺癌多学科诊疗团队讨论后，胸外科考虑手术风险大，建议按照III期不可切除肺癌处理。

图2 2023-11-02至我院确诊左上肺腺癌（cT2N2M0，IIIA期，PD-L1 TPS=0%，HER2基因扩增）

病人手术意愿强烈，经复旦大学附属中山医院会诊后于2023-12-19、2024-01-10接受了2周期新辅助化疗联合免疫（PD-1抑制剂）治疗。2周期治疗后，患者出现进行性加重的呼吸困难，复查胸部CT提示两肺间质性肺炎较前进展（图3），逐渐出现I型呼吸衰竭（动脉血气分析：PaO₂75mmHg（FiO₂70%）。之后2月患者多次于我科RICU住院予呼吸支持治疗，诊断为“间质性肺炎急性加重（AE-IPF）”，予以甲泼尼龙针抗免疫，经验性抗感染治疗后，症状缓解不明显：经鼻高流量湿化氧疗（HFNC，流量55L/min，吸氧浓度70%）下血氧饱和度维持在80%~90%。此时患者因呼吸衰竭无法进行任何的抗肿瘤治疗，且因AE-IPF的发生，命悬一线。

图3 2周期新辅助化疗联合免疫治疗后复查胸部CT：左上肺肿瘤相仿，间质性肺炎较前进展

第三阶段：经过我科科室讨论，建议患者进行双肺移植手术（同时切除肺癌）。与患者家属积极沟通后，家属理解且同意，遂于2024-04-17至浙江大学医学院附属第二医院行双肺移植+肺癌切除术，术后恢复好，日常活动及体力活动均不受限。术后长期服用泼尼松15mg qd联合他克莫司1.5mg qd抗排异治疗，定期检测血药浓度。2024年6月诊断2型糖尿病，口服降糖药物治疗。

第四阶段：患者于2024年12月无明显诱因下出现进行性呼吸费力，伴少量咳嗽咳痰，为白黏痰，易咳出。之后1月症状逐渐加重，未诉发热、咯血、胸痛等不适。2024-12-30再次入住我科。

2024-12-30胸部CT见右主支气管结节（1.5cm×1.2cm），纵隔淋巴结肿大（图4）。入院查体：体温36.6℃，血压106/79mmHg，心率73次/分，呼吸频率20次/分，血氧饱和度98%。皮肤巩膜无黄染，无皮疹包块，全身浅表淋巴结未触及。听诊右肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，神经系统无异常，无皮下气肿，无杵状指，颈静脉无怒张。实验室检查示：

• WBC 5.75×10⁹/L；HB 102g/L↓；PLT 146×10⁹/L。

• 血淋巴绝对值0.95×10⁹/L↓；CD4⁺T细胞53.5%↑；T细胞绝对值756/μL↓；NK细胞绝对值89/μL↓，CD4⁺/CD8⁺比值=2。

• CRP 6.7mg/L↑；LDH 270U/L↑；PCT 0.050ng/ml。

• T-spot、隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、TORCH、EBV均阴性。

• CEA 19.3ng/ml↑；细胞角蛋白19片段7.5ng/ml↑；铁蛋白1197ng/ml↑；CA153 89.2U/ml↑；CA125 183.2U/ml↑；SCC 1.2ng/ml；NSE 11.5ng/ml。

支气管镜见右主支气管开口新生物堵塞伴管腔狭窄（狭窄约80%），表面充血易出血，初步考虑中心气道狭窄分级：右主支气管，狭窄程度：Ⅳ级（76-90%）狭窄长度：～2cm，结合患者肿瘤病史以及移植后长期抗排异治疗，考虑新生物为肺癌复发或感染性病变可能，经验性予莫西沙星针0.4 qd抗感染，并行支气管镜介入治疗清除病变组织以及超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）术。

图4 2024-12-30胸部CT示右主支气管结节（红色箭头），纵隔淋巴结肿大；气管镜示右主支气管开口新生物堵塞伴管腔狭窄；超声支气管镜下7组纵隔淋巴结TBNA术

术中快速现场细胞学（ROSE）提示以巨噬细胞为主的炎症细胞浸润，初步判断为感染性病变。进一步活检组织病理提示大量CD68⁺巨噬细胞浸润，胞质内见Michaelis-Gutmann小体（钙铁沉积包涵体），免疫组化：CD163(+)，CD56(-)，CD68(+)，CgA(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，Ki67(约10%~15%+)，NapsinA(-)，P40(-)，S-100(散在+)，Syn(-)，TTF-1(-)，PAS染色阳性，符合气道软斑病表现。组织培养及组织宏基因组测序（NGS）提示大肠埃希菌感染，序列数15138，相对丰度35.65%（图5）。结合患者双肺移植术后免疫抑制状态，修正诊断为：

1.气道软斑病（大肠埃希菌感染）

2.双肺移植术后

3.肺腺癌（术后）

4.特发性肺纤维化（术后）

5.2型糖尿病

图5 ROSE提示以巨噬细胞（红色箭头）为主的炎症细胞浸润；组织病理提示大量CD68⁺巨噬细胞浸润，胞质内见Michaelis-Gutmann小体（红色箭头），组织培养及组织宏基因组测序（NGS）提示大肠埃希菌感染，序列数15138，相对丰度35.65%

抗感染治疗：初始予以莫西沙星0.4 QD抗感染，后效果欠佳，改为亚胺培南/西司他丁1.0 Q8H（根据药敏结果，该患者为ESBL+，左氧氟沙星耐药，图6）。

图6 组织培养提示大肠埃希菌，ESBL+，左氧耐药

气道介入治疗：多次行支气管镜下高频电刀联合冷冻治疗（图7）清除病变，改善气道通畅性。

图7 支气管镜下圈套切除及冷冻治疗后管腔通畅

免疫调节：请移植科会诊，调整抗排异方案，监测T细胞亚群，逐步减少糖皮质激素用量。

治疗后患者呼吸困难显著缓解，血氧饱和度稳定，复查胸部CT示右主支气管狭窄改善。最近一次复查气管镜为2025-03-20（图8）。目前仍在亚胺培南/西司他丁抗感染治疗中。

图8 2025-03-20复查胸部CT示右主支气管狭窄改善

本例诊疗体会如下：

①软斑病罕见，多发生于免疫抑制人群，临床表现缺乏特异性，易误诊为肿瘤或普通感染，病理发现Michaelis-Gutmann小体是确诊关键；

②气道介入技术（如高频电刀、冷冻）可迅速解除梗阻，联合靶向抗菌药物（如喹诺酮类、碳青霉烯类）能有效控制感染；

③免疫抑制患者需平衡抗感染与免疫调节，动态监测T细胞亚群及病原学，避免过度抑制导致感染复发；

④多学科协作（呼吸介入、病理、微生物）是罕见病精准诊疗的核心保障。