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西安高新医院
阅读要点提示
1. 痔病的内镜下治疗的术前器械、药物准备;
2. 痔病内镜下治疗的术中和术后护理要点。
随着人们工作生活方式、饮食结构及生活环境的改变,痔疮的患病率增高,严重影响人们的生活质量。软式内镜较硬式内镜具有操作灵活、角度广、视野佳的优点,近年来被广泛应用于内痔的治疗,具有创伤小、副作用小、痛苦小、恢复快、住院时间短、费用少等优势,并随着治疗技术的成熟,逐步在各级医院普及。
内痔的内镜治疗要严格把握适应证及禁忌证,治疗前要让患者充分知情,了解治疗的获益及潜在的风险。
良好的术前准备,包括饮食指导、肠道清洁剂的服用指导及心理情绪的护理指导,有助于进一步提高患者的依从性,有效降低术后感染、腹胀等并发症的发生风险。
术前谈话内容包括向患者及家属介绍内镜微创治疗的优点及获益,使其了解手术方法、治疗目的、可能并发症以及出现并发症时的处理方式等,并签署知情同意书,进行心理安抚,让患者有充分的心理准备。
术前需要完善血常规、凝血、电解质、心电图等检查,并完善结肠镜检查,排除其他结肠疾病,选择治疗方式,制定手术预案,术前由麻醉师进行麻醉评估。
嘱咐患者清淡饮食,便秘患者须进行缓泻准备,保持大便通畅。肠道准备应按照指南操作进行。联合口头、书面指导以及视频等多种方式指导患者肠道清洁。
于术前当天5∶00口服聚乙二醇电解质散溶液3000 ml,做好肠道清洁,术前6 h禁食禁饮。慢性便秘患者术前两天口服乳果糖溶液等缓泻剂。
采用图片对比方法,将肠道准备结果分为“差、较差、较好、好”四个等级,术前肠道清洁度评估为“较好”及“好”等级后进入候诊区。
器械准备:器械建议使用胃镜安装短透明帽、25#针头5 mm的短注射针、多连发套扎器、聚桂醇原液或制备聚桂醇泡沫硬化剂、亚甲蓝。
泡沫硬化剂制备:取20 ml针筒2支,三通1个,按液气比1∶4配置,即一支针筒抽取聚桂醇原液4 ml,另一支针筒抽取空气16 ml,连接三通后,反复快速来回抽吸15~20次,制备成20 ml泡沫硬化剂,呈白色均匀细微泡沫样外观。
所有患者均采用静脉麻醉下进行。术中应密切观察患者心率、血氧饱和度、血压变化,注意观察静脉注射部位有无药液外渗,特别要加强呼吸道的管理,发现异常及时处理。检查医师完成结肠镜检查后,助手辅助安装合适的透明帽以及套扎器。
内镜下硬化治疗需熟练内镜护士两人,一人负责双手持内镜,力求镜下视野清晰、稳定、注射部位充分暴露,必要时旋镜配合注射;另一人负责用10ml注射器抽取聚桂醇,50ml注射器抽取生理盐水及去甲肾上腺素备用。操作时把握好注射针的出针、收针速度,出针、收针指令必须准确、迅速,推注力度适中,关注药液推注是否顺畅、是否有阻力,随时报告注射量。
内镜下套扎治疗选用角度良好的胃镜,便于反转倒镜操作,进镜先观察痔核大小和脱垂情况,再决定套扎部位和点数。在助手配合下,在内镜上安装好套扎器并充分润滑,注意识别齿状线,套扎部位在齿状线上1~2 cm多点套扎需注意套扎部位的分布,充分吸引至“满堂红”后释放套扎环。
术中各项护理工作轻、稳、准、快,紧密配合医生完成操作全过程。
内痔内镜下微创治疗后患者会出现肛门坠胀或疼痛,一般会持续几个小时,部分患者可能持续到术后2~3天才能逐步缓解,属于正常现象。术后嘱患者卧床休息,腹胀明显患者可进行肛管排气,禁饮食24小时,24小时后口服短肽营养粉,3天后过渡到少渣饮食,避免辛辣刺激饮食,禁饮酒,保持良好生活习惯,多休息。
保持大便通畅,3天后可适量口服缓泻剂协助排便。肛门口要温水擦洗,保持清洁。
肛门坠胀、疼痛等不适症状可外用痔疮膏,必要时镇痛剂治疗,非类固醇类抗炎药物是常用的镇痛药。
健康人群无须预防性应用抗生素,年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者,术后酌情应用抗生素。
使用抗凝或抗血小板药物的患者,建议至少术后5天再恢复服用。
高血压、糖尿病等慢性疾病患者,术后肛门出血几率增加,治疗创面愈合时间延长,应监测血压、血糖等并将其控制在正常范围,减少术后并发症的产生。
少量出血者,局部应用消炎止血软膏;如肛门发生严重大出血,立即急诊就诊行急诊内镜下治疗。
少部分患者术后因麻醉、手术、伤口疼痛等原因引起术后排尿困难,可用局部热敷、按摩、改变体位等方法刺激膀胱,增强尿意以促使排尿,必要时给予导尿处理。
局部应用消炎镇痛膏和坐浴,疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物,如丁卡因及利多卡因等;伴血栓嵌顿且经保守治疗无效时需要外科手术。
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较轻患者可口服抗生素,保持大便细软;较重患者可静脉滴注抗生素加上康复新液局部保留灌肠。
痔疮是一种很容易复发的疾病,部分患者可能因为复发需要反复多次治疗;健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便通畅等是减少痔疮复发的关键。
术后随访很重要,可以成立内痔患者随访微信群,便于与患者随时沟通交流,术后复诊是及时发现疾病复发和避免并发症的重要途径,并便于我们总结经验及做临床研究。
患者应该在规定时间内到医院复诊;复诊时间建议术后三月、半年、一年、三年。如不能来医院复诊,须接听医生的随访电话和诊疗建议,这将对患者疾病的持续康复有重要的指导意义。
随着内痔微创治疗研究的不断深入,围手术期管理和手术细节的逐渐完善,以及治疗器械性能的不断改进,内镜下内痔治疗术已经成为安全、精准、舒适、简便且疗效显著的内痔微创治疗手段,并正在逐步取代外科传统内痔手术。
参考文献略
本文版权属于中国医学论坛报社
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