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食管早癌ESD操作要点
作者：福建省消化内镜中心 郑家垚
食管早癌ESD操作主要过程包括：标记、黏膜下注射、切开、黏膜下剥离和创面处理。
a.ESD病灶标记基于对病灶边界范围的准确判断，目前ME-NBI或碘染是食管早癌病灶标记的主要手段，准确的术前边界范围的判断，是避免侧切缘阳性的关键。确定病灶范围后，应在病灶外缘3~5mm进行柔和电凝标记，食管黏膜较薄，电凝功率宜小，每个标记点间隔约3~5 mm，标记点应做到清晰、连续，避免棱角分明；
b.对于EMR或外科术后复发或残留病变，标记范围建议扩大，于病灶外缘5~10 mm处进行电凝标记，以免病灶再次复发；
c.对于大面积食管病变，尽量保留正常黏膜；
d. ESD应用碘染标记时，应使用硫代硫酸钠或维生素C进行中和，避免碘液刺激引起的食管痉挛，影响后续ESD操作。
a. 黏膜下注射目的是让病灶充分抬举，注射顺序建议为：自肛侧向口侧，注射点位选择在紧邻标记点的外侧缘，下一针在前一针的“山脚下”进针；
b. 注射的量要让周边黏膜隆起高度基本一致，在一个层面上避免形成凹陷、夹角；注射适量，不宜注射过多，隆起过高可能会导致食管操作空间变小，影响操作视野。
黏膜切开包括预切开和充分切开。黏膜预切开的目的：切开黏膜层,离断黏膜肌层,暴露黏膜下层。充分切开是在预切开的基础上补充切开及修整，使剥离区域和非剥离区域黏膜充分分离，并保留固有肌层肌膜的完整。黏膜切开过浅，无法离断黏膜肌层，黏膜下层无法暴露，应进行补充切开。黏膜切开时应尽量避免充分注气状态下进行，略微吸气保持黏膜松弛感状态下进行黏膜切开，可避免切开过深直接损伤肌层。
a. 可采用纵行剥离，从口侧至肛侧剥离；
b. 剥离的层次：ESD剥离一般选择在黏膜下层的下1/3层面剥离，但食管壁肌层相对胃壁薄，紧贴肌层剥离容易损伤固有肌层，故对于术前考虑病灶局限于黏膜层的食管早癌，剥离的界面可以选择于黏膜下层的1/2的界面进行剥离，术中注意对血管的预处理;
c. 剥离时走刀起自肌层的上方向远离肌层的方向剥离，可以降低剥离过程中的肌层损伤；
d. 可采用内镜下内牵引或外牵引技术辅助，扩大黏膜下层剥离空间，提高操作效率，保证ESD操作的安全性。
术后创面处理主要是预防迟发性出血和穿孔。
a. ESD术后创面止血应注意术中穿支血管及创面边缘的止血，食管ESD术后迟发性出血发生率较低，应避免过度电凝损伤肌层。
b. 对于环形肌完全损伤或纵行肌损伤者，建议夹闭损伤处预防穿孔。
对于穿孔的处理：
a. 术中发现穿孔应及时处理，后续操作减少注气注水，必要时先行内镜下夹闭；
b. 内镜下无法夹闭时，行全覆膜支架置入或外科手术；
c. 穿孔并发气胸时，应及时进行负压引流。
对于狭窄的处理：
a.食管大面积或环周病变、ESD固有肌层损伤严重容易出现术后狭窄；
b.推荐大面积病灶以及固有肌层损伤严重者，行狭窄预防性措施，如口服或局部应用糖皮质激素、自体膨胀式球囊置入扩张等。
原创内容，转载须授权
郑家垚
福建省消化内镜中心
主治医师 医学硕士
福建省消化内镜分会早癌学组委员
福建省消化内镜分会胃疾病学组委员
擅长：胃肠镜诊疗，胃肠道息肉内镜下切除治疗，早期消化道肿瘤内镜下诊治，放大胃镜早癌精查、超声胃镜诊断、消化道出血内镜下诊治等
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