作者：中南大学湘雅二医院 朱兆伟

在过去的几十年内，CABG 的技术已取得了长足进步，然而术后长期生存和生活质量仍然受制于自身冠状动脉和桥血管动脉粥样硬化的进展，有较高比例的患者需要再次血运重建，强调 CABG 后脂质管理的重要性。ODYSSEY 研究表明， 与他汀常规降脂治疗相比，强化降脂治疗为接受 CABG 的患者带来了更佳的临床获益。

2019 年ESC 和EAS 发布的血脂异常管理指南建议，对于发生心血管事件的极高危患者，LDL-C 二级预防的目标为<1.40 mmol/L，LDL-C 从基线水平至少降低 50%。这进一步强调了强化降脂治疗对于改善CABG术后患者长期预后的重要性。

然而，目前仍有很大比例的ASCVD超高危患者仍未得到充分的降脂治疗， 尚未达到指南推荐的LDL-C降低水平。调查冠脉多支病变（MVD）患者CABG治疗后的血脂水平、评估LDL-C与此类患者长期预后的关系，对于临床医生合理采取更为积极的降脂策略，改善这些患者的预后具有重要意义。目前，国内外还缺乏在新指南的背景下MVD患者CABG术后患者的血脂管理现状、血脂达标情况以及与长期预后关系的临床研究。因此，该研究旨在探索真实世界中，冠脉多支病变接受 CABG 术的患者血脂管理情况，基线及术后 1 年随访时的 LDL-C 水平与长期预后之间的关系。

该研究连续入选了2011~2020年行CABG术的MVD患者 3766 例，符合纳排标准并完成长期随访的共2072例（图 1）。根据CABG术后1年的LDL-C水平分组（组1：LDL-C < 1.40 mmol/L；组2：1.40 mmol/L≤ LDL-C < 1.80 mmol/L；组3：1.80 mmol/L≤ LDL-C <2.60 mmol/L；组 4：LDL-C ≥ 2.60 mmol/L），以 CABG 术后1年作为时间-事件分析的“零点”。主要研究终点是主要不良心脑血管事件（MACCEs），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、再次血运重建和心脏相关再住院。

图1 研究流程图

研究显示，在CABG术后1年时，仅15%的患者达到了新指南所推荐的LDL-C目标，依折麦布和PCSK-9i的使用率仅分别为13.3%和 4.9%。为期4.2年的随访过程中，MACCEs事件共发生了518例。各组之间 MACCEs 发生的比例分别为：组 1（19.0%）、组 2（21.4%）、组 3（24.1%）、组 4（31.9%）， Ptrend < 0.001，而心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和心脏相关再住院也呈现出相似趋势（表 1）。Kaplan-Meier分析表明，在MACCEs、心源性死亡及非致死性心肌梗死事件中，组1的发生率最低，且P<0.05（图 2）。

表1 不同 LDL-C 亚组间结局事件的比较

图2 Kaplan-Meier曲线

Cox 回归分析中的完整模型显示，在校正多种混杂因素（根据年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉疾病、句法评分、左室射血分数、吸烟、既往心肌梗死、既往脑卒中、既往 PCI、1年HDL-C、1 年甘油三酯、血清肌酐、NT-proBNP、血红蛋白、谷草转氨酶、桥血管类型、搭桥支数、是否序贯搭桥以及 CABG 术后 1 年的药物治疗，包括他汀类药物、依折麦布、PCSK-9i、阿司匹林、P2Y₁₂ 抑制剂、β受体阻滞剂和 ACEI/ARB）之后，与第1组相比， 第4组患者具有更高的MACCEs、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和心脏相关再住院发生的风险。组2、组3及组4，MACCEs发生的风险比及 95%置信区间分别为组 2：1.22 (0.86~1.76)、组 3：1.44 (1.03~1.99)和组 4：1.94 (1.40~2.68)；心源性死亡为组 2：1.00 (0.53~1.90)、组 3：1.23 (0.69~2.21)和组 4：2.32 (1.31~4.10)；非致死性心梗为组 2：1.39 (0.85~2.29)、组 3：1.76 (1.11~2.78)和组 4：2.44 (1.54~3.87)；再次血运重建为组 2：1.51 (0.77~2.97),、组 3：1.55 (0.82~2.93)和组 4：2.41 (1.27~4.56)；心脏相关再住院为组 2：1.40 (0.86~2.27)、组 3：1.64 (1.05~2.57)和组 4：1.81 (1.14~2.86)，所有Ptrend < 0.05。

研究显示，1年LDL-C 与年龄（≥ 65 vs. < 65）、性别（男性 vs.  女性）、BMI（≥ 24 vs. < 24）之间不存在交互作用。敏感性分析（1.通过 X-tile 软件确定1年LDL-C 的3个最佳截断值，并对人群重新分组，之后建立纳入完整变量的 Cox 回归模型；2.纳入完整变量后建立竞争风险模型，并以非心源性死亡作为竞争事件。）验证了结果的稳健性。限制性立方样条表明（图 3），除非致死性脑卒中外， MACCEs 和其他独立事件的发生与1年LDL-C 呈线性相关（所有Poverall<0.05、Pnon-linearity > 0.05）。

图3 限制性立方样条(a)MACCEs;(b)Cardiac death; (c)Non-fatal MI;(d)non-fatal stroke; (e) Revascularization; (f) Cardiac rehospitalization

该研究还显示，复杂冠脉病变Heart team（由心脏外科、心血管介入和非介入方向的心内科医师组成）的成立可显著提高接受CABG患者的1年LDL-C达标率（图4）。自2018年PCSK-9i进入我国市场以来，PCSK-9i在临床上的使用率逐年递增，从 1.9%上升至17.1%（图5），并且PCSK-9i的使用可以显著减少CABG患者术后的MACCEs（图6）。

图4 Heart team 成立前后 LDL-C 达标情况比较

图5 不同随访年份PCSK-9i的使用情况

图6 PCSK-9i使用对MACCEs发生的影响

在我国，绝大多数的多支病变患者接受CABG术1年后没有达到最新血脂管理指南所建议的血脂目标。CABG术后1年的LDL-C 与长期MACCEs 的发生独立相关。该研究显示，对CABG患者，术后需要规律监测血脂谱、需要重视更长、更稳的血脂达标。该研究强调了临床医生在此类心血管风险超高危的患者人群中，需要严格遵循最新的血脂异常管理指南的必要性，加强心脏内外科医师（Heart team） 共同参与术后血脂等指标的管理及新型降脂药物PCSK9i的使用，有助于CABG患者术后LDL 达标从而改善其远期预后。