病例

【病史】

患者女性，79岁，主因“活动时胸闷、气短1个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。患者近1个月来每于步行和情绪激动时感觉胸闷、气短，休息5分钟至半小时可逐渐缓解，近1周来自觉活动耐量显著下降，伴夜间阵发性呼吸困难。既往高血压病史十余年，血压最高170/100 mmHg，服用苯磺酸氨氯地平5 mg qd治疗，血压控制良好；无2型糖尿病病史。入院体格检查：BP 130/80 mmHg，P 100次/分，R 20次/分，神志清楚，半卧位，双下肺可闻及少量湿啰音，心界扩大，心尖部可闻3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。

【入院心电图】

窦性心律，V1及V2导联呈QS型，胸导联ST段抬高0.1~0.2 mv，T波双向，肢体导联T波普遍低平（图1）。

图1 入院心电图

【化验检查】

肝肾功能正常，肌钙蛋白及肌酸磷酸激酶正常，血常规正常，NT-proBNP 1061 pg/ml（0~100 pg/ml），血气分析PH 7.46，PO₂ 67 mmHg，PCO₂ 32 mmHg。

【心脏彩超】

LVDD 66 mm，LVSD 59 mm，LVEF 23%，左心室室壁运动弥漫性减低，室壁厚度正常，二尖瓣前后叶闭合点错位，二尖瓣中到大量反流，三尖瓣少到中量反流。

【胸部X线】

双肺间质性改变，双侧胸腔少量积液。

【冠脉造影】

右冠状动脉近中段50%~80%弥漫性狭窄，左室后支中段90%节段性狭窄；左主干未见狭窄，前降支近段100%闭塞，回旋支未见显著狭窄；见右冠向前降支远端发出侧支循环（图二至图五）。

【病例特点及治疗策略】

（一）结合症状、体格检查及辅助检查结果，该患者“慢性左心功能不全”诊断明确。冠状动脉造影显示前降支闭塞，右冠状动脉存在严重狭窄，故心力衰竭的原因考虑心肌缺血，即缺血性心肌病，血运重建治疗势在必行。

（二）确定原因及治疗策略后，还有一个需要回答的问题是血运重建治疗能达到什么样的效果？这个问题需要结合病史、辅助检查，必要时进行存活心肌检测才能得到答案。该患者没有明确的心肌梗死病史，心电图显示仅有V1及V2导联存在可疑的病理性Q波，即使没有评估存活心肌的数量，我们也能推测左心室应该存在大量的存活心肌，且冠脉造影的侧支循环显示前降支远端无显著病变，因此预计血运重建治疗改善心肌缺血后应当能得到很好的治疗效果。

【介入治疗结果】

分两次进行介入治疗。第一次开通前降支，置入3.0x18 mm 药物支架，结果如图六至图八所示。第二次干预右冠状动脉，在左室后支中段及右冠近中段分别置入2.75x20 mm及4.0x36 mm 药物支架，结果如图九。

【药物治疗及随访情况】

介入治疗后患者症状改善，接受药物治疗为阿司匹林0.1 g QD，替格瑞洛90 mg BID，阿托伐他汀20 mg QN，托伐普坦15 mg QD，琥珀酸美托洛尔47.5 mg QD，盐酸贝那普利10 mg QD，螺内酯20 mg QD，地高辛0.125 mg QD。

半个月后复查心脏彩超：LVDD 63 mm，LVSD 51 mm，LVEF 38%，左心室室壁运动弥漫性减低，室壁厚度正常，二尖瓣前后叶闭合点错位，二尖瓣少到中量反流，三尖瓣少量反流。

10个月后复查心脏彩超：LVDD 51 mm，LVSD 39 mm，LVEF 54%，左心室心尖部室壁运动轻度减低，室壁厚度正常，二尖瓣少量反流。

总结

缺血性心肌病是指因为大面积心肌缺血或坏死导致患者出现以心力衰竭为主要特征的一组临床症候群，决定血运重建治疗能否使缺血性心肌病患者获益的主要因素包括以下两点：

首先，存活心肌的多少是影响血运重建疗效的最重要因素；

第二是冠状动脉病变的情况，远端血管条件越好，血运重建后预计效果也会比较理想。

还有很重要的一点，存活心肌的恢复时间可能较长，有时需要半年以上，缺血时间越长，恢复时间也越长，提示介入治疗后的随访非常重要。