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血糖达标、保护心肾、减重……不同治疗目的，如何应用GLP-1RA？

2023-04-26作者：论坛报苌田田资讯

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胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1RA）是一种安全有效的新型降糖药物，可显著改善2型糖尿病（T2DM）的一些关键性病理生理缺陷，并具有减少心血管死亡、改善动脉粥样硬化、减轻体质量、降低收缩压、改善血脂谱等降糖外获益。

目前我国上市的GLP-1RA有8种，均为注射制剂（点击查看药物种类及适应证）。GLP-1RA在临床上应用的目的不同，其治疗方案亦不相同。

以血糖达标为目的，如何选择GLP-1RA治疗方案？

二甲双胍是治疗T2DM的基础用药，可与其他任何降糖药物联用。研究显示，GLP-1RA单药可降低HbA_1c水平0.7%～1.6%，经二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的患者联合GLP-1RA可使HbA_1c降幅达0.7%～1.8%。

GLP-1RA也可以与α-糖苷酶抑制剂（AGI）、磺脲类（SU）、噻唑烷二酮类（TZD）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及基础胰岛素等降糖药物联合使用，进一步降低HbA_1c水平。另有研究显示，长效GLP-1RA对空腹血糖和HbA_1c降低作用更为显著。因此，以降低HbA_1c水平为目的时，同时考虑到患者依从性，建议在二甲双胍治疗的基础上优先联合长效GLP-1RA治疗。

以心血管获益为目的，如何选择GLP-1RA治疗方案？

高血糖、超重或肥胖、高血压、血脂异常等均是心血管疾病的独立危险因素，减少上述危险因素有助于降低心血管事件的发生风险。GLP-1RA兼具降糖、减重、降压和改善血脂谱的作用。不同的GLP-1RA减重效果不同。2022美国糖尿病学会（ADA）指南对该类药物的减重效果推荐为司美格鲁肽>利拉鲁肽>度拉糖肽>艾塞那肽>利司那肽。

对于患有ASCVD或心血管高危风险的T2DM患者，无论基线HbA_1c水平或个体化HbA1c目标值如何，建议优先选择具有心血管获益证据的GLP-1RA，以降低心血管事件的发生风险。基于已完成的心血管结局试验（CVOT）结果，中国获批的GLP-1RA中，利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽注射剂具有心血管保护作用；利司那肽和艾塞那肽的心血管效应为中性；贝那鲁肽和洛塞那肽尚缺乏CVOT研究数据。

慢性肾脏疾病（CKD）与心血管疾病的发生密切相关。肾小球滤过率的水平和白蛋白尿的严重程度有助于预测T2DM患者的CKD进展风险。GLP-1RA可以显著减少T2DM患者新发大量白蛋白尿，延缓CKD的进展。因此，从减少心血管事件风险和改善血糖控制的角度，T2DM合并CKD患者可以使用GLP-1RA治疗。

GLP-1RA对T2DM患者心力衰竭（HF）的影响为中性。但是，对于T2DM合并射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）的患者，在失代偿期使用时需要谨慎。

基于药品可及性，如何选择GLP-1RA治疗方案？

司美格鲁肽可用于二甲双胍和（或）磺脲类药物治疗血糖控制不佳或者合并心血管疾病的成人T2DM患者，基层医疗机构可以直接处方且不受患者体重指数（BMI）限制；其他6种GLP-1RA限用于二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制血糖效果不佳且BMI≥25 kg/m²的患者，患者首次使用时需要由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

参考资料：

①《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》

②《胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP‐1RA）临床应用医药专家共识》

来源：中国医学论坛报今日内分泌综编

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