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中国的老年人所占人口比例逐渐增多，而妇科肿瘤患者的发病年龄多数都是60岁左右。老年人由于主要脏器功能随着年龄增大而减退，当发生创伤性手术等应激时，其自身调节能力降低，并发症发生的概率增加。因此妇科肿瘤医生尤其要关注这些老年患者的围手术期处理。
术前处理
1. 术前对手术病人进行全面检查，包括心、肺、肝、肾、神经系统以及凝血功能等，并进行术前讨论。
2. 组织多学科会诊以排除手术的禁忌证。
术中处理
1.严格外科无菌技术；
2.术前对全身感染性疾病进行治疗。一旦有术后感染迹象，特别对体弱、一般情况不好的晚期患者，尽快多学科会诊，采取升级抗生素等措施。
术前需要仔细思量手术范围，特别进行晚期卵巢癌手术时，万万不可贪多务得，无限扩大手术范围。因为老年人的承受能力有限，术者应该在手术获益和风险中寻找平衡。
术后处理
根据老年人手术后常见并发症的发生规律，尽早发现和处理并发症。
1.老年患者妇科大手术后（特别是卵巢癌减灭术，广泛全子宫切除，淋巴结清扫等）应做血气分析。根据结果调整补液及预防血栓。
2.补液要平衡，切忌补液过多，会造成急性心衰肺水肿。
3.监测血压。过高的血压容易导致心脑血管意外。当术后发生高血压时可予口服降压药治疗。如血压仍然过高予以静脉降压药。
4.预防肺部感染。老年患者术后肺部感染是常见的手术并发症。有研究统计约占术后并发症的40%左右。预防的方法主要是促使患者主动咳嗽、排痰。如果患者为吸烟者，如时间允许应至少停止吸烟2周再安排手术。
预防切口裂开应在术前开始，具体有以下措施：
1.在较大手术时，特别是术中需干扰到肠道的手术，术前清洁肠道，服用缓泻剂，辅以灌肠。
2.可以考虑应用牢靠的减张缝合。
3.术后加用腹带。
尽早活动可以减少术后发生下肢静脉栓塞或急性肺梗死等并发症，同时利于肠道功能的恢复。
尽量使用中心静脉进行补液。因为老年人的外周静脉脆性大，高渗溶液难耐受，特别是进行术后辅助化疗时更需要中心静脉。
围术期补液
老年妇科肿瘤患者的并发症各种各样，在此无法一一列举。在此介绍一个每个老年妇科患者都必须面对的围手术期处理问题——补液。
补液应针对患者进行个体化制定。老年患者因心功能较普通患者弱，在外科补液治疗的原则之外还有一个原则——宁少勿多、宁慢勿快。
如果妇科手术中没有特殊的液体丢失，则禁食的普通患者生理需要量为：25～30 ml/（kg·d）液体，1 mmol/（kg·d）的钠、钾、氯离子，50～100 g/d葡萄糖。
对于老年患者，要酌情减少液体量［如20～25 ml/（kg·d）］，同时根据患者的实际情况进行调整。患者年纪越大，补液量应进一步减少，如有条件，老年患者最好能根据中心静脉压调整液体的用量和速度。
知情同意
老年妇科肿瘤患者的治疗，必须充分与患者及家属讲述病情、可以选择的治疗方案以及肿瘤预后。治疗后的获益、治疗花费、治疗耗费的人力等，都是老年妇科肿瘤患者治疗中要详细沟通讨论的问题。妇科肿瘤医生应该从多方面多角度考虑。
小结
制定老年妇科肿瘤患者的治疗方案时，在追求疗效的同时，也需要考虑患者的一般情况和身体承受能力，医生要从多角度进行综合考虑。
上期文章链接：儿童妇科肿瘤患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.A
2.围手术期输血的原则是多次适量进行。输注4 ml/kg的浓缩红细胞可大约增高血红蛋白5 g/L。
本期练习：
1. 老年患者是否可以看作一般成年患者对待？
2. 老年妇科肿瘤患者的补液原则？
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 刘畅浩
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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