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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 贺智娇 洪澜
血管内治疗（endovascular treatment, EVT）目前已成为大血管闭塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者的标准治疗[1]，AIS EVT研究的焦点逐渐转向中远端血管闭塞（medium distal vessel occlusion, MeVO）患者。2025年国际卒中大会（ISC）公布的三项MeVO-EVT随机对照试验均未达到主要终点[2, 3]（DISCOUNT研究：NCT05030142），但DISTAL研究（Endovascular Treatment for Stroke Due to Occlusion of Medium or Distal Vessels）的亚组分析提示，尽管两组患者在90天改良Rankin量表（mRS）评分分布无显著差异，EVT组在挽救低灌注脑组织方面可能优于单纯最佳药物治疗（best medical treatment, BMT）。这一发现引发了两点关键思考：其一，mRS可能不足以全面评估MeVO患者的临床预后；其二，影像学终点（如组织挽救程度）对该人群同样具有重要意义。
基于此，DISTAL研究者进一步开展了针对MeVO患者的亚组分析，旨在明确EVT相较于BMT是否能更有效地挽救缺血脑组织，并探讨组织挽救程度与功能预后的相关性。其最新结果于2025年5月21日在欧洲卒中组织大会（ESOC）上公布。
该亚组分析纳入了DISTAL研究中基线灌注影像质量良好且有24小时随访CT/MRI评估的患者，纳入标准如下：
1） 急性缺血性卒中
2） 发病时间符合以下任意一条
距最后正常时间6小时内
距最后正常时间24小时内，并且满足基线CT平扫无肉眼可识别的低密度灶或基线MRI的FLAIR序列未见明显梗死
3） 年龄≥18岁
4） NIHSS≥4分或致残性卒中（由医生判断）
5） 基线CTA或者MRA证实的中等或者远端血管闭塞：
MCA：M2、M3
该研究最终纳入447人，其BMT组221人，EVT+BMT组271人。
脑组织挽救体积评估采用两种指标：
1）绝对脑组织挽救体积（absolute difference, ΔVabs）：定义为基线低灌注体积(Tmax>6s)与随访梗死体积的差值；
2）相对脑组织挽救体积（relative difference, ΔVrel），其计算公式为：ΔVrel =（低灌注体积－随访梗死体积）/低灌注体积。
随访梗死体积通过24小时随访的CT平扫或者MRI进行评估（CT平扫320例，MRI 127例）。为了消除个体间基线低灌体积的差异，研究者采用ΔVrel用于评估脑组织的挽救程度，并把ΔVrel≥ 0.8定义为良好的影像结局，即≥80%的低灌注脑组织被成功挽救。
由于 ΔVrel在1.0（完全挽救）处有堆积效应且呈偏态分布，研究者采用了Hurdle模型进行两阶段分析：1）用logistic回归比较两组达到ΔVrel ≥ 0.8的概率；2）用线性回归分析探究ΔVrel < 0.8时，EVT+BMT组和BMT组对脑组织挽救程度的差异。
在该亚组分析，EVT+BMT和BMT组患者的基线临床特征中无显著差异；在影像学特征方面，EVT+BMT组的ΔVabs和ΔVrel，即脑组织挽救程度高于BMT组，但无统计学差异。
在最终纳入的447例患者中，209例（46.8%）达到了良好的影像结局（ΔVrel≥0.8）。其中，EVT+BMT组的良好影像学结局率显著高于BMT组（52.65% vs 40.72%；P=0.023）；在未达到良好影像结局的患者中，两组的脑组织挽救程无显著差异（P=0.698）。
进一步分析显示，在EVT+BMT组中，实现成功再灌注（eTICI≥2b）的患者获得良好影像学结局的比例显著高于未获得再灌注者（58.17% vs 35.60%，P=0.006）。并且，无论接受何种治疗方式，达到良好影像学结局的患者在90天随访时获得功能独立（mRS 0-2）的比例均显著高于未达标患者（66.30% vs 49.4%，P<0.001）。
综上所述，DISTAL研究的亚组分析结果表明，在MeVO导致的急性缺血性卒中患者中，EVT展现出显著的脑组织挽救优势，且这种挽救效应与更好的功能预后（mRS 0-2）呈显著正相关。这一发现揭示了EVT在MeVO患者中的潜在治疗价值——通过及时的血流重建有效阻止低灌注组织向不可逆梗死的转化。尽管目前多项MeVO相关的EVT临床研究的主要终点均为阴性，但这些结果并不排除特定亚组患者可能从EVT中获益的可能性。未来研究应着重于开发更精准的患者筛选标、优化取栓技术等，从而最大化MeVO患者的临床获益。
该亚组分析也存在着一定的局限性：一方面，用于计算随访梗死体积的影像类型不同，约70%的患者采用CT平扫评估梗死体积，而CT平扫在发病24小时内对梗死病灶的显示能力较MRI存在明显不足；另一方面，该亚组分析中，随访影像选择24小时为随访时间节点，但部分患者的梗死区域可能在24小时后仍持续扩展，24小时的随访影像无法反映真实的脑组织的挽救程度。同时该研究同样无法直接解释为何EVT相比于BMT能够挽救更多的脑组织，却无法在研究中使患者获得更好的预后。此外，作为一项亚组分析，相对有限的样本量可能影响研究结果的可靠性，当前结果需要在大样本、采用更精准的梗死体积评估方法的前瞻性研究加以验证，以更准确地评估EVT在MeVO患者中的治疗价值。
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