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日前,《慢性丙型肝炎防治指南(2022版)》在《中华肝脏病杂志》发布。为帮助临床医生在慢性丙型肝炎的诊断、治疗和预防等方面做出合理决策,《中国医学论坛报》诚邀广大临床医生将临床实践中遇到的问题或困惑反馈给我们,我们将邀请肝病、感染领域顶级专家对问题进行针对性解答!
十六
|特殊人群抗病毒治疗|
推荐意见10:失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs。失代偿期肝硬化患者可选择索磷布韦/维帕他韦,或者根据基因型选择来迪派韦/索磷布韦,以及 RBV(<75 kg 者 1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗12周。如患者有RBV禁忌或无法耐受RBV,则不联合RBV,但疗程延长至24周(A1)。
推荐意见11:青少年患者,12岁及以上或体质量超过35 kg,可给予索磷布韦/维帕他韦400 mg/100 mg,治疗12周,或者根据基因型给予400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周(B1)。
推荐意见12:所有合并HCV感染的CKD患者,均应立即接受抗病毒治疗。根据基因型可选择格拉瑞韦/艾尔巴韦,索磷布韦/维帕他韦,其次为来迪派韦/索磷布韦。肾移植后患者,可选择索磷布韦/维帕他韦,或来迪派韦/索磷布韦,不需要调整免疫抑制剂剂量(A1)。
推荐意见13:等待肝移植患者,如果MELD评分<18~20分,应在移植前尽快开始抗病毒治疗,患者可能从移植等待名单中移除;如果MELD评分≥18~20分,首先进行肝移植,移植后再进行抗HCV治疗,如果等待时间超过6个月,可根据情况在移植前进行抗 HCV 治疗(A1)。肝移植后HCV复发或再感染者,可选择索磷布韦/维帕他韦或来迪派韦/索磷布韦治疗12周(B1)。
推荐意见14:静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA,感染HCV的静脉药瘾者应立即接受抗病毒治疗,具体方案同普通患者,注意治疗时的DDI。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后,至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗(B1)。
推荐意见15:血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时,HCV抗病毒治疗的指征不变,选择无RBV的全口服DAAs方案,具体方案同普通患者(B1)。有精神病史的HCV感染患者,治疗前应评估精神状态,治疗期间注意监测精神状态,必要时予以抗精神疾病类药物。在联合用药时,需注意DDI (B1)。
推荐意见16:合并 HBV 感染时,HCV 治疗与单纯HCV感染的治疗方案相同。如患者同时符合HBV抗病毒治疗指征,可考虑予以干扰素α或核苷(酸)类似物抗HBV治疗。如不符合HBV抗病毒治疗指征,但HBsAg阳性,则在抗HCV治疗同时予以核苷(酸)类似物抗HBV治疗,预防HBV再激活(B1)。
推荐意见17:合并HIV感染时,针对HCV的治疗与单纯 HCV感染的 DAAs治疗方案相同,SVR率与无 HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用,治疗方案和药物剂量需调整(B1)。
推荐意见18:急性丙型肝炎患者可给予索磷布韦/维帕他韦,或者根据基因型,给予格拉瑞韦/艾尔巴韦或来迪派韦/索磷布韦,治疗8周(B1)。
十七
|经治患者的再次治疗|
推荐意见19:PRS经治患者的DAAs治疗方案与初治患者类似(A1)。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者,可给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗 12周(B2)。DAAs经治失败2次的患者,可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦加用 RBV治疗 12周(C2)。DAAs经治的失代偿期肝硬化患者,禁用蛋白酶抑制剂,应再次予索磷布韦/维帕他韦,同时加用RBV治疗24周(B2)。
内容节选自《丙型肝炎防治指南(2022年版)》
原文刊发于《中华肝脏病杂志》, 2022, 30(12): 1332-1348.
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