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今日病例|慢性咳嗽案例分析1例

2021-09-21作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

患者，男，62岁，反复咳嗽4个月余，呈阵发性串咳。

曾自行服用抗感颗粒、川贝枇杷膏、苏黄止咳胶囊，咳嗽症状未好转，于××医院就诊后，先后服用头孢克洛缓释胶囊、罗红霉素胶囊、西替利嗪糖浆、布地奈德/福莫特罗吸入剂治疗后，仍有咳嗽。

行胸部X片检查示：未见明显异常。

患者既往有冠心病病史，长期服用氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。患者5年前因胃痛曾自行服用维U颠茄铝胶囊（斯达舒胶囊），胃痛症状缓解，未就医检查并规律治疗。平素睡眠较差，每天睡眠时间约5小时，本次咳嗽影响睡眠，导致夜醒次数增多。

本次就诊的辅查及治疗：患者行胃镜检查，结果显示浅表性胃炎、轻度胆汁反流。考虑胃食管反流性咳嗽可能性大，给予奥美拉唑肠溶片（20mg，b.i.d.，p.o.），西沙必利片（10mg，b.i.d.，p.o.），胶体果胶铋胶囊（0.2mg，t.i.d.，p.o.）治疗2周。患者复诊，诉咳嗽症状较前明显好转，睡眠改善，但患者偶感胸闷心慌，考虑为西沙必利不良反应，即将西沙必利更换为莫沙必利（5mg，t.i.d.，p.o.），继续口服奥美拉唑肠溶片与胶体果胶铋胶囊，继续该方案治疗6周复查。

分析

患者病史长，主要临床表现为咳嗽，予止咳、化痰、抗感染、抗过敏、减轻气道炎症和扩张支气管等治疗后，症状均未见好转。患者有消化道疾病史，复查胃镜后显示浅表性胃炎、轻度胆汁反流，予抑酸和促胃动力药物治疗2周后咳嗽症状明显减轻，患者胃食管反流性咳嗽诊断明确。

在治疗药物的选择方面，患者有冠心病病史，长期服用氯吡格雷和阿托伐他汀，与医师首诊处方的药物存在两方面的药物相互作用：

1.阿托伐他汀和西沙必利均主要通过肝细胞微粒体P450酶CYP3A4代谢，两药合用可相互抑制药物的体内代谢，从而增加药物的血药浓度。该患者为中老年患者，用药两周后偶感胸闷心慌，心律失常为西沙必利的不良反应，原则上建议用药前行心电图检查，排除心律失常风险后再用药。患者的该不良反应不排除为合用阿托伐他汀导致西沙必利浓度过高所致。复诊后患者改用莫沙必利，莫沙必利罕见心律失常的不良反应，但该药仍然主要经CYP3A4代谢，治疗中需要监测患者的肝功能。

2.患者在服用氯吡格雷，该药和奥美拉唑均通过CYP2C19代谢，两药合用可相互抑制其体内代谢，从而增加药物的血药浓度。因此，患者的质子泵抑制剂宜选用较少经过肝细胞微粒体P450酶代谢的泮托拉唑。在用药教育方面，需嘱患者西沙必利、莫沙必利、奥美拉唑、胶体果胶铋需要在饭前服用；如服用西沙必利，禁止服用西柚汁，以免引起血药浓度增高；应规律饮食，减少食用降低食管下段括约肌压力的食物，如巧克力、薄荷、咖啡、大蒜、胡椒粉等，不饮用咖啡、浓茶等，睡前3小时不再进食，睡觉时适当抬高床头，同时保持充足的睡眠。

来源：人卫药学节选自《止咳平喘药物临床应用药学监护》

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